头皮裂伤临床路径(2017年县医院适用版).docVIP

头皮裂伤临床路径 (2017 年县医院适用版) 一、头皮裂伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为头皮裂伤（ICD-10: 999/S01.001） 行头皮撕脱清创修复术（ICD-9-CM-3：86.5102H1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现：由钝器打击头部造成的，此类损伤往往都有不规则伤口，且创缘都很薄，伴有挫伤。伤口内多有毛发，泥沙等异物嵌入，容易引起感染。严重时可有失血性休克。 2.辅助检查：做全面的神经系统检查和CT扫描，以明确是否有颅脑损伤。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 患者应尽早行清创缝合术，常规应用抗生素和破伤风抗毒素TAT。 （四）标准住院日为1-2天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合头皮裂伤（ICD-10: 999/S01.001）疾病编码。 2.患者应尽早行清创缝合术，伤后24h内应15〕43号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院后即可行清创缝合术（手术编码为头皮撕脱清创修复术）。 1.麻醉方式：一般局部麻醉，不能配合或创口巨大如头皮撕脱伤的患者可全麻。 2.手术方式：清创缝合术。 3.手术内置物：缝线 4.术中用药：抗菌药物、止血剂、局麻药。 5.输血：视术中情况决定。 （九）术后住院恢复1-2天。 1.必须复查的检查项目：复查头颅CT。 2.术后常用药：抗菌药物，如有颅脑损伤预防性使用抗癫痫药物。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。 2.无发热。 3.生命体征如常。 4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用： （1）如伤口巨大、头皮撕脱伤，伴有多发伤，需多科会诊；如伴有失血性休克，按外科处理原则处理。  二、头皮裂伤临床路径表单 适用对象：第一诊断为头皮裂伤（ICD-10: 999/S01.001） 行头皮撕脱清创修复术（ICD-9-CM-3：86.5102H1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1-2天 时间 住院第1天（手术日） 住院第1~2天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录；向患者家属交待病情并签相关医疗文书 根据患者病情确定手术方案和时间日期 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者和家属交代围手术期注意事项 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 临时医嘱： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 头颅CT平扫 基本生命体征 头颅正侧位X光片 术前医嘱：局部麻醉下头皮撕脱清创修复术 术前禁食水 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 患者既往基础用药 生命体征 预防性使用抗生素 临时医嘱： 抗菌药物（术前0.5小时用） 局麻镇痛 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 术后头颅CT：除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） 其他特殊医嘱 出院医嘱： 出院带药 主要 护理 工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估宣教，备皮等术前准备 提醒患者明晨禁食水 随时观察患者病情变 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名