脊髓损伤后膀胱功能康复护理进展.docVIP

脊髓损伤后膀胱功能康复护理进展基金项目：福建省教育厅科技项目（项目编号：JB10256）。 膀胱功能障碍是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后最常见的并发症，其中尿潴留，尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因[1]。为此，积极发展对SCI后患者膀胱功能的康复护理，利用残存功能使患者开始最大程度地自理，提高截瘫患者的生活质量，降低死亡率具有十分重要的意义 1 SCI后膀胱功能的改变 排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神经的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢，而形成上运动性神经元损伤性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可损伤T12-S2-4脊髓节段内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI患者有85%于伤后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍。由于易并发尿路感染，加之膀胱内压增高引起尿液的膀胱―输尿管返流，最终造成肾功能衰竭[2] 2 SCI后膀胱功能障碍对患者的影响 2.1 尿路感染 SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路感染（catheter associated with urinary tract infections,CAUTI），是脊髓损伤的最常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。因此，积极重建膀胱功能，预防泌尿系统感染的发生，是SCI康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤后膀胱功能障碍导致反复大量残余尿形成，其内积存大量的沉渣、脱落上皮细胞及细菌。另外，膀胱过度膨胀使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加剧尿路感染的产生[3]。闫金玉等[4]研究发现脊髓损伤后神经源性膀胱造成的膀胱输尿管返流是造成泌尿系统感染的最危险因素。也有人提出不同的观点，毛容秋[5]对140例脊髓损伤的患者进行logistic分析后发现，脊髓损伤程度、尿管留置时间是脊髓损伤住院患者康复期尿路感染发生的独立危险因素。维持适当的膀胱容量、低残留和规律的排空对泌尿系统感染的预防至关重要，若残余尿量减少至100mL，能有效预防尿路感染发生[6] 2.2 尿潴留 成人膀胱容量为350～500mL，正常最大容量可达800mL，每日尿量1500～XX年之内，泌尿系结石的累积患病率达到25%，而膀胱结石发病率是肾结石发病率的4倍[12]。加强膀胱管理方式，加强护理，积极推行间歇导尿术，定期行泌尿系统检查，能够有效减少泌尿系结石发生率[13] 3 SCI后膀胱功能的康复护理 3.1 康复护理的原则 康复护理最主要的原则是膀胱低压储尿、控尿和排尿，减少残余尿量，最大程度恢复自理能力。其中膀胱低压储尿最为重要，可以采用留置导尿、间歇导尿、电刺激、直立床训练配合饮水计划等方法 3.2 康复护理的措施 3.2.1 留置导尿 临床上绝大多数SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法进行排尿。但留置导尿易导致泌尿系统的感染，因此宋雪娟[14]建议采用一次性无菌导尿包、Foley导尿管，严格无菌操作，用0.5%碘伏作为消毒润滑剂，密闭式引流，0.25%氯霉素眼药水向尿道口点滴等留置导尿新方法，可降低患者泌尿系感染发生率。鉴于长期留置导尿管容易引发多种并发症，在英美等国家，强调脊髓损伤后48h后即可拔除尿管行间歇导尿。陈燕等[15]认为当患者模拟排尿逼尿时，能使测压管液面上升28cm以上时可以拔除尿管，实施间歇导尿。尿管测压虽是一种动态测量患者膀胱功能的客观简易的方法，但尿管测压反映的是膀胱逼尿肌和代偿力量，如腹压等对排尿的综合压力，当膀胱逼尿肌和括约肌不协调时，不能准确反映尿道内括约肌舒张的情况，因此，尿管测压作为拔管指证还需进一步积累相关资料[16] 3.2.2 间歇性导尿 间歇性导尿（intermittent catheterization,IC）在脊髓损伤的早期和长期应用中是较常用，较安全的膀胱管理方法[17]。当SCI病人病情稳定并停止大量输液后，应及早进行IC治疗，可以使膀胱间歇性扩张，有利于膀胱反射性收缩功能的恢复。IC包括两类：无菌性间歇导尿(sterile intermittent catheterization，SIC)和清洁间歇自我导尿（clean intermittent self catheterization，CISC)，临床应用都显示较低的泌尿系感染和较少并发症，有助于维护膀胱顺应性，保护肾脏功能，对恢复膀胱自主性排尿起重要作用，而且IC的泌尿系感染率明显低于留置导尿。CISC主要针对急性期过后膀胱功能恢复不理想，残余