肝炎肝硬化的超声诊断发展近况.docVIP

　　肝炎肝硬化的超声诊断发展近况 【关键词】 肝炎肝硬化 肝硬化是一种以肝实质破坏、纤维化和结节性再生为特征的慢性疾病。在病理组织学上，其有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化等表现。这些改变反复进行，导致肝小叶结构和循环体系改建，形成假小叶，肝脏逐渐变形、变硬而发展成肝硬化。肝穿刺活检为诊断肝硬化的金标准，但不宜作为常规诊断和病情观察方法［1］。超声检查在诊断肝硬化上发挥重要作用，并且适于随访复查。本文就超声诊断肝炎肝硬化的发展近况作一综述。 　　1 二维超声诊断 肝硬化早期，肝细胞的炎症、坏死刺激胶原纤维增生，引起肝脏形态和质地改变，超声二维图像表现为肝实质回声不均匀、粗糙甚至结节样改变，肝脏表面可不规则或呈现波纹状，肝脏边缘变钝，肝静脉可变细狭窄等。陈秀华等［2］提出超声积分法诊断早期肝硬化，即选用肝脏表面、肝边缘、肝实质、肝内静脉4项作为反映肝硬化的敏感指标，进行评分诊断早期肝硬化：肝脏表面光滑、呈直线形1分；肝表面不规则，有轻度凹凸不平2分；凹凸明显或波浪状3分。肝边缘呈锐角1分；肝缘脏面向外突出，尖端轻度变钝，整个肝边缘尚保持其外形2分；肝缘变钝3分。肝脏实质细小分布均匀的中等点状回声1分；点状回声粗大，呈高回声，形状不整，分布不规则2分；回声呈结节状或斑片状分布3分。不同病理分期（S1～S4）与超声程度积分值比较发现，病理分期越高，积分值也越大。正常肝脏的积分值应为4分。此种方法检查肝硬化，当积分值为10分时，其灵敏性、特异性分别为87.5%、97.6%。陈煜等［3］在上述基础上增加脾脏面积作为敏感指标进行积分评价肝硬化，研究发现，当积分gt;11时，诊断肝硬化的敏感性为86.1%，特异性为95.5%。日本学者Nishiura等［4］提出结合应用低频和高频探头来观察肝表面、肝边缘及肝实质回声3项指标，对其进行评分，具体评分标准同上，当积分值gt;6.5分时诊断肝硬化敏感性为100%，特异性为79.2%。本科室对70名均行超声及肝穿刺活检检查慢性肝炎患者的超声和病理结果对照分析，发现肝实质回声、肝表面以及肝脏边缘3项指标诊断肝硬化比较有意义，积分值gt;6.5分时诊断的敏感性为100%，特异性为78%，与文献报道相仿，而脾脏面积对诊断意义不大。 　　肝硬化由于细胞外基质胶原蛋白过度沉积，使肝纤维结缔组织增多，肝被膜明显增厚及表面结节状改变，因此，应用高频探头观察肝被膜形态可以诊断早期肝硬化［5-7］。武金玉等［7］通过观察，将肝硬化被膜形态变化分为5个等级，0级：肝被膜细而平整；Ⅰ级：肝被膜轻度增厚、回声增强；Ⅱ级：肝被膜增厚，呈细水纹状欠平整；Ⅲ级：肝被膜明显增厚，呈小结节状或节段状不连续；Ⅳ级：肝被膜明显增厚，呈波浪状凹凸不平；然后对手术及病理证实的127例肝硬化患者及56例经病理证实为非肝硬化者作为对照观察发现，该方法诊断肝硬化的敏感性为91.3%，特异性85.7%，诊断正确率达83.5%(96／115)。临床观察发现，肝硬化早期在肝实质内部回声没有发现明显改变时，肝表面被膜即可出现改变。 　　超声诊断失代偿肝硬化比较容易、可靠。二维超声表现有肝表面锯齿状或结节样改变［5］，肝缘变钝，肝内回声增粗且分布不均，部分患者可有再生结节回声，肝右叶呈萎缩趋势，左叶轻度萎缩或有肿大的倾向，肝右叶与左叶长度比值缩小［8］，尾叶相对增大，门脉内径多gt;14 mm，肝内门静脉1～2级分支管径扩张，严重时发生血管扭曲和走向失常乃至出现门脉“海绵样变”，侧支循环开放，血管走形迂曲，肝静脉直径变小，管腔粗细不一，走行不清，脾脏可肿大，脾厚≥40 mm，胆囊可有肿大，胆囊壁多有均匀性水肿样增厚、双边影伴内膜面毛糙等表现，可见腹水。超声诊断失代偿肝硬化具有较大的优势。 　　2 彩色多普勒和频谱多普勒在肝硬化诊断中的应用 肝硬化会出现一系列血流动力学变化，包括肝内动静脉分流、高动力循环状态，以及出现门脉高压症的表现等。 　　2.1 彩色多普勒 　　彩色多普勒能够较好地显示门静脉、肝动脉以及侧支循环的血流动力学的改变［9］。正常情况下门静脉为入肝血流，彩色多普勒显示为连续单色血流信号。肝硬化时门静脉血流动力学会发生一系列变化。早期门静脉血流量可以增加，分析认为在肝硬化早期，肝窦受压和阻塞使平时不开放的存在于肝动脉和门静脉小分支之间的交通支开放，导致肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉小分支，即出现肝动脉-门静脉分流［10］，导致门静脉血流量增加。随着肝硬化进展，门静脉高压形成，门脉系统血流速度开始下降，门静脉血流量亦低于正常；门静脉随呼吸和心动的波动减弱或消失［11］；门静脉出现双向甚至反向血流，彩色多普勒显示为红蓝相间甚至为出肝血流信号。有学者研究发现应用彩色多普勒流速剖面技术不仅能描绘出血流速度的剖