肝癌三维适形放射治疗的研究进展.docVIP

　　肝癌三维适形放射治疗的研究进展 【关键词】 放射疗法，适形；肝肿瘤 　　原发性肝癌是全球第六大常见肿瘤，每年有大约626 000人被诊断为原发性肝癌；同时，它在肿瘤相关的死亡中也居第三位，每年大约598 000人因患此病而死亡［1］。在早期肝癌的治疗中，外科手术被认为是目前首选的治疗方法，但临床上中晚期肝癌占大多数，病人已失去手术机会。 因此非手术治疗在肝癌的治疗中占有越来越重要的地位,三维适形放射治疗(3DCRT)是近年发展起来的一种新精确放疗术，应用这种技术，在肿瘤得到较高剂量照射的同时，可以有效地保护周围正常组织。本文就3DCRT治疗肝癌研究进展做一综述。 　　1 肝细胞癌属于放射敏感肿瘤 　　肝细胞癌的放射敏感性相当于低分化鳞癌，主要是基于实验研究与临床观察的结果。 　　1.1 实验结果 在放射生物学上，Zeng等引用L-Q模式，通过集落细胞生存曲线，得出肝细胞癌的α/β比值为11.2Gy，这一数值相当于低分化鳞癌［2］。 　　1.2 临床试验 自有三维适形放射治疗，就可以将肝癌的放疗剂量提高到70Gy或更高，La的肝内肿瘤达到完全缓解，Zeng等在临床上也观察到，放疗剂量达到50～60Gy之间，肿瘤有效率达到76％［3］。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy就可以达到90％以上部分或完全缓解,如达到60Gy，则基本上达到完全缓解［4］。因此，肝细胞肝癌的放射敏感性与低分化鳞癌(如鼻咽癌)相似。 　　1.3 肝细胞癌与低分化鳞癌对射线敏感性的差别 低分化鳞癌经过6～7周的放疗后，肿瘤大部分缩小，而肝细胞癌大部分不缩小，需要放疗结束后2～3个月才明显缩小或消失。出现这样的变化是因为肝细胞癌受射线的损伤，会明显出现G2期阻滞［5］，即细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞也不因分裂导致分裂性死亡。 　　2 肝癌放疗的适应证 　　一般情况较好，能耐受放射反应，没有严重的肝损害和肝硬化，无黄疸、腹水、远处转移的患者可行高姑息或根治性放射治疗；若黄疸、腹水是由肿瘤压迫肝门区引起，只要患者的其他情况尚好，也可放射治疗；原发性肝癌伴有肝硬化，肝脏代偿能力可，可行姑息性放疗；代偿能力差，不宜行全肝照射，但可行局部照射；弥漫型肝癌不宜行放射治疗；下腔静脉癌栓的放疗应谨慎，因放疗可能会增加癌栓脱落的机会；门脉癌栓可以放疗，且放疗效果好［6］。总之，只要不是禁忌症（即肝功能为Child-PughC的患者）,不适宜接受放疗外，就应该考虑包括放疗在内的综合治疗。 　　3 肝癌3DCRT的临床应用 　　放射治疗在肝癌治疗中已有较长的历史，在CT模拟和3DCRT出现之前，肝癌的外照射经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射和局部超分割照射治疗，但临床效果均不满意，主要原因为肝脏耐受量限制和常规模拟对肝癌局部定位的准确性差，而肿瘤剂量是影响肝癌疗效的主要因素［7］。然而，放疗技术正在不断提高。告别了传统方形野，三维立体适形放疗(3D-conformal radiotherapy，3DCRT)是肿瘤放疗技术上的重大革新，融合了放射治疗、医学影像和计算机技术，可使得放射野在形态上与目标肿瘤组织外形保持高度的相似，可使放射高剂量区的立体分布和肿瘤的立体形态基本一致，在肝癌接受高剂量照射的同时显著减少正常肝组织和周边正常器官的受照剂量，从而有可能提高肿瘤的局控率和患者的生存率，明显降低放射性肝损伤的发生率［8］，同时改变了肝癌放疗的传统观念，使放疗在肝癌治疗中的地位日益提高。Robertson等［9］报道了一组3DCRT剂量gt;70Gy的患者，中位生存期为17个月，与手术疗效相似。中晚期肝癌患者常合并门静脉癌栓，易导致肝内播散和远处转移，预后较差。大部分文献报道肝癌伴门脉癌栓或下腔静脉癌栓，不治疗者生存期lt;4个月。对肝癌伴门脉癌栓或下腔静脉癌栓患者进行手术取栓颇为艰难，如果门脉主干完全阻塞，侧枝循环又尚未形成，则是TACE的禁忌证。因此，近年来有人尝试对门脉或下腔静脉癌栓患者进行外放疗，并取得了一定的疗效［10］ 。朱小东等［11］用大分割3DCRT治疗伴门脉癌栓的原发性肝癌34例，总有效率76%，1、2、3年生存率分别为36％、19％、13％，其中位生存期高达8.4个月。Kim等［12］评价59例肝癌合并门脉癌栓应用3DCRT治疗的患者也取得了较好的疗效。因此，3DCRT对伴有门脉或下腔静脉癌栓的患者来说有一定的疗效。总之，3DCRT对肝癌有较好的疗效，可提高患者的局部控制率、生存率和生存质量。 　　4 肝癌3DCRT的照射剂量和肝脏耐受剂量 　　肝脏属于晚反应组织，又是典型的“并型”器官，它由不同的功能单元以“并列”方式构成，有着显著的剂量体积效应，其放射耐受量与照射体积、剂量和肝脏的功能状态密切相关。研究表明全肝、1／3～2／3肝、1／3肝