脑脊液置换术防治SAH后脑血管痉挛的临床观察和护.docVIP

　　脑脊液置换术防治SAH后脑血管痉挛的临床观察和护 【关键词】 脑脊液 　　蛛网膜下腔出血（SAH）后并发脑血管痉挛（CVS）是常见且重要并发症，同时也是致残和致死的主要原因。有文献报道［1］，蛛网膜下腔的积血是导致CVS发生的根本原因，尽快清除蛛网膜下腔积血是防治CVS的重要措施。自1993年至2002年以来，我科开展脑脊液（CSF）置换术防治脑血管痉挛40例，取得良好效果。本文就CSF置换术防治脑血管痉挛的观察与护理介绍如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料：将80例SAH患者随机分为治疗组和对照组各40例，两组资料比较见表1。两组间统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。 　　表1 两组一般资料的比较　略 　　1.2 诊断标准：本文所选病例都是经腰穿、头颅CT或MRI及TCD确诊为SAH后CVS的病例。CVS的诊断依据：①经确诊SAH患者意识障碍呈波动性或进行性加重或出现神经系统的缺损症状、刺激症状及定位体征的出现。②头颅CT或MRI排除再出血或急性脑积水。③TCD测定大脑中动脉（MCA）平均血流速度＞120cm/s。 　　1.3 治疗方法：治疗组与对照组均采用常规治疗（脱水、降压、止血、镇静），治疗组在常规治疗的基础上采用脑脊液置换术。具体方法：在脱水治疗后，按腰椎穿刺常规进行，穿刺成功后，测脑脊液初压，放出脑脊液5～10ml,再椎管内注入5～10ml无菌生理盐水，然后重复上法2～3次，直至每次置换总液量达20～30ml为止。最后一次注入生理盐水4～9ml加地塞米松5mg（5mg/ml）,再测脑脊液终压,然后拔出穿刺针,用消毒纱布包扎,隔日一次,一般置换3～5次，最多7次。 　　1.4 观察方法：观察置换前及后第1次、第3次、第5次，脑血管痉挛症状体征有无神经功能缺失，同时用德国EMETC2000S型TCD动态测定MCA血流速度，在置换术前及后第1次、第3次、第5次分别检测MCA血流速度，病情变化随时测定。 　　1.5 疗效评定：显效：置换1～2次，脑血管痉挛症状及体征完全消失或明显改善。有效：置换3～5次，脑血管痉挛症状及体征稍有改善。无效：置换5～7次，脑血管痉挛症状及体征无改善或继续恶化。 　　2 结果 　　2.1 两组治疗前后MCA平均血流速度的比较：见表2。治疗组在第１次、第３次、第5次MCA血流速度下降明显快于对照组。治疗组与对照组之间存在差异非常显著（Plt;0.01）见表2。 　　表2 两组治疗前后MCA平均血流速度的比较（略） 　　2.2 两组治疗效果的比较见表3。由表3可以看出，治疗组的总有效率为95%，对照组的总有效率52.5%，两者相比有显著性差异（Plt;0.01）。 　　表3 两组治疗效果的比较　略 　　3 护理观察 　　3.1 术前护理 　　3.1.1 心理护理：由于此病发病急，头痛剧烈，有正常生活瞬间转为绝对卧床休息，患者无思想准备，心理上不适应，加上对疾病的恐惧，患者心理负担很重。故应首先做好患者的心理护理，消除患者的恐惧感。由于患者对此项治疗方法了解不多，怕出现意外，怕针刺等不同心理状态，对此主动认真做好解释工作，消除患者及家属的顾虑，并说明置换术的目的、治疗过程、注意事项等，使患者及家属对此项疗法有所了解，特别应强调腰穿脑脊液置换术能放出积聚在蛛网膜下腔的血液，对缓解患者脑血管痉挛的症状（如头痛等）、缩短病程有很大的好处，同时解释腰穿的必要性及置换术的优点，从而解除患者紧张情绪、恐惧感，使之以最佳心境配合治疗。如家人同意，签订协议书后，方能进行置换术治疗。 　　3.1.2 严格执行无菌操作规程，操作时保持清洁，紫外线照射2ｈ／ｄ，对具有精神症状或头痛剧烈致烦躁不安的患者给予镇静剂，静脉推注安定10ｍｇ或肌注鲁米那钠0．1ｇ，并注意加强约束，防止由于精神紧张及躁动不安而影响操作。 　　3.2 术中护理：备齐术中物品，协助医师摆好并维持病人正确体位，体位是否正确是置换术能否成功的关键；嘱患者取侧卧位，双手抱膝，头尽量靠近胸部，昏迷患者护理人员应协助摆好体位并固定，尽量暴露出椎间隙，以利腰穿。术中配合医师操作时要严格执行无菌技术，防止感染的发生；术中密切观察病人的意识状态，瞳孔大小，两侧是否对称，呼吸节律、面色变化以及心率、呕吐、头痛情况，如有异常，立即报告医师，停止操作，采取相应措施进行处理或抢救。 　　3.3 术后护理：嘱咐病人去枕平卧4～6h，以免引起低颅压性头痛或其他并发症。每15～30min巡视一次；保持室内安静，尽量减少不必要的搬动，以预防脑疝及低颅压发生；做好生活护理，给予丰富维生素高热量低脂肪的半流质食物，防止便秘，禁止用力排便，必要时用缓泻剂；继续做好心理护理，避免病人情绪波动剧烈，使之保持安静，预防再出血发生；做好穿刺处的皮肤护理，观察穿刺点是否