20、腹部损伤.pptVIP

脾破裂（最常见） 内出血 肝破裂（开放性） 内出血+腹膜炎 胰破裂（方向盘） 腹膜炎 肠破裂（较少见） 有气腹 END 结束 第1节 概述 气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。 麻醉选择 胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前均应先做患侧胸腔闭式引流，否则在正压呼吸时可发生危险的张力性气胸。 第1节 概述 不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。 常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切口选择 第1节 概述 开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。 决定探查顺序时可以参考两点： ①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤， 就先探查哪个脏器； ②凝血块集中处一般即是出血部位。 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。 腹腔内出血的处理 第1节 概述 如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 腹腔脏器探查 肝、脾等 实质性 器官 胃 盆腔脏器 显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜 实质性脏器破裂 出血 低容性休克 空腔脏器破裂 穿孔 腹膜刺激征 一、临床表现 腹膜刺激强度： 胃液、胆汁、胰液肠液尿液血液 ①穿透伤的入口或出口不一定在腹部②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比                           　                 记住不一定 第1节 概述 探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。 也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。 腹腔脏器探查 第1节 概述 下列情况应放置引流： ①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； ②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者； ③有较大裸露创面继续渗出者； ④局部已形成脓肿者。 术后只需短暂引流者，可选用烟卷引流；需较长时间引流者，宜用乳胶管；若估计引流量很多（如肠瘘、胆瘘、胰瘘），需放置双套管进行负压吸引。 留置引流 第1节 概述 腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）”应运而生。 损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期的确定性手术的进行。 损伤控制性手术（damage control surgery, DCS） 第1节 概述 腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段： 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱 实施确定性手术 第2节常见内脏损伤的特征及处理原则 第2节 常见内脏损伤的特征及处理 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。 一、脾破裂(splenic rupture) 脾破裂 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 一、脾破裂：最常见 （1）临床特点 ①中央型劈裂（破在内） ②被膜下破裂（破在边）  ③真性破裂（破损累及被膜） 最常见，最严重　 破裂部位：脾上极及膈面