混合痔内注内扎外剥、肛瘘切除术案例6.docVIP

常州博爱医院 出院记录 住院号 000045 姓名：罗义辉 性别：男 年龄：47 岁 出生地：安徽 职业：其它 婚姻：已婚 入院诊断：环状混合痔 入院日期：2011年10月18日 手术名称：混合痔内注内扎外剥术 手术日期：2011年10月18日 出院诊断：同入院诊断 出院日期： 2011年10月22日 住院日数：3天 X光号：111018008 心电图号：111018008 其他： 一、入院时情况：患者以“肛门坠胀5年，疼痛、出血加重2天”为主诉入院。 患者5年前大便干燥，自感肛门坠胀，饮酒后，肛门肿物脱出明显，脱出物可自行回纳，偶有大便 表面带鲜红血液少许。近两日来，胀痛明显，大便带血，脱出物，需用手辅助还纳，来院就诊。 专科检查：视：（截石位）肛门外3、7、11点位见一肿物脱出，齿线部分外露，粘膜充血，推之不 可还纳。指诊：肛门括约肌肌力正常，指套退出无染血。肛门镜：3、7、11点位痔核隆起跨于齿状 线上。3点位痔核表面粘膜糜烂。 二、住院经过（病情变化、检查、治疗）： 1.完善辅助检排除手术禁忌症后拟2011-10-18下午行混合痔内注内扎外剥术 2.2011-10-18下午骶管麻醉下行混合痔内注（芍倍注射液）、内扎外剥术 3.给予头孢匹胺钠、奥硝唑等抗感染、消炎、对症、支持等治疗 4.术后创面清洁换药及物理等辅助治疗 三、出院情况： 患者精神好，纳食可，大便通畅，质软。大便无疼痛、出血，肛门创面基本愈合， ，结扎线未脱落，无异常分泌物及无脱出物、赘生物。 四、出院医嘱 ：1：门诊继续换药、随访； 2：注意饮食，避免辛辣刺激性饮食。多食用蔬菜水果等易消化食物。 3：注意肛门、会阴部卫生，健康宣教 4：注意休息、避免劳累。 医师签名：