骨科手术学（李异龙）髋及大腿手术A.pptVIP

股骨颈骨折的手术治疗 股骨颈骨折的分型 不同年龄股骨颈骨折的诊治异同 非手术治疗适应症 儿童GardenⅠ、Ⅱ型骨折，稳定性好，不愈合和股骨头坏死率低，可行非手术治疗 身体不耐受手术 术式选择 60岁以下应首选内固定治疗 60—75岁间的老年人应首选人工全髋关节置换 75岁以上老年人首先考虑人工股骨头置换（半髋） 股骨颈骨折术式的选择 手术时机 年轻人（＜50Y）应尽早手术，可按急诊处理； 老年人若骨质条件好，活动度高，拟行内固定术治疗，快速全身评价后可考虑急诊手术，一般主张在伤后72小时内完成手术； 老年人，若行人工关节置换，完善全身检查后行手术。 50Y，8小时内急诊手术，不愈合0%，头坏死20% 手术介绍（以内固定为例） 完善术前检查：年轻／老年 麻醉：椎管内阻滞麻醉（连硬麻或腰麻） 体位：仰卧位、牵引床、床边X光机或C臂机 入路：髋关节外侧入路(显露至大粗隆即可) 若闭合复位不成功，可开放复位。 内固定物：空心加压螺丝钉 手术的关键技术 确定导针(内固定物)在股骨颈内(2个方法) 尽可能使3颗钉呈“品”形分布(股骨距) 空心加压螺丝钉的螺纹要超过骨折线 术中投照髋关节正位 术中投照髋关节正位 术后处理 着“丁”字鞋防旋(若固定可靠可不用)，不盘腿 预防深静脉血栓：踝泵、低分子肝素 早期在床上坐起：防止坠积性肺炎、吸入性肺炎 早期不负重行走 其他同四肢术后常规 人工全髋关节的适应症 部分新鲜的股骨颈骨折； 陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏，疼痛并影响功能者； 股骨头缺血性坏死 骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 慢性髋关节脱位：先天性髋关节发育不良(DDH)、先性髋关节脱位 髋关节强直：关节结核、化脓性关节炎 骨肿瘤、关节成形失败病例 人工全髋关节的禁忌症 髋部感染 髋关节周围皮肤缺失 股四头肌瘫痪 腿和足部严重的血管性疾病(周围血管病变) 神经病变(神经病)影响髋部 严重的限制性神经功能紊乱 严重的全身性疾病(疾病晚期，如癌转移) 病理性肥胖(体重超过300磅) 选择全髋关节置换术时应考虑 病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的，不要为影像学指标而手术； 全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术； 年龄：目前有放宽手术年龄的趋势； 职业：行人工全髋关节置换术后不宜参加重体力劳动； 髋部骨质质量、双侧肢体长度、髋臼破坏程度。 股骨粗隆间骨折的手术治疗 股骨粗隆间骨折的治疗比较 股骨粗隆间骨折的分型 Evans分型 AO分型：A、B、C 传统分法：顺粗隆、反粗隆、粗隆下 股骨粗隆间骨折的内固定选择 钉板系统 髓内钉系列：γ –钉，PFN、PFNA 顺粗隆间骨折—动力髋钢板DHS 粗隆下骨折—动力髁钢板DCS 手术步骤 自大转子顶点向下作一长10～12cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，自大转子纵行切开臀大肌与髂胫束连接处。再沿股外侧肌纤维走行方向切开并分离，直达股骨。切开骨膜，行骨膜下剥离 纵向牵引患肢，在C臂透视下观察复位情况，复位满意后，在大转子下3cm处将导针由外下向内上对准股骨头钻入，使针尖达股骨头软骨面下5mm 然后在导针进入骨皮质处用骨圆凿凿一圆形骨洞。将合适的三翼钉套入导针上，沿导针方向击入股骨头内，并将导针退出 再将接骨板与三翼钉尾部连接，用骨钻在接骨板圆孔处钻孔并拧入长短适宜的螺丝钉，固定牢固。拍片证实骨折复位、固定满意后，冲洗切口，逐层缝合切口。 股骨干骨折的手术治疗 股骨干骨折的分型 手术适应症 成人股骨干 粗隆下至股骨髁上6－8cm内：首选髓内钉 注意事项 术前注意：合并伤 髓内钉：术前评估髓腔大小，术中、术后注意脂肪栓塞 钢板：足够长、张力侧、内侧植骨、下地不能太早 术前评估髓腔大小 少见 常见 髋内翻 集中在围手术期 长期 风险(并发症) 大 小 费用 很少发生 可能性大 膝关节强直 方便 不方便 护理 √ 早期不负重行走 √ 早期坐起 - - 骨折愈合 手术 保守 朱某，女，67岁，术前 朱某，女，67岁，术后 陈某，男，40岁，术前 陈某，男，40岁，术后 * * 髋及大腿的手术入路及部分手术介绍 福建中医药大学附属第二人民医院 骨科　　李异龙 股骨颈前倾角就是股骨颈轴线与股骨髁额状面(即人体冠状面)所成的夹角。 72小时内 越早 越好 手术 时机 内固定或人工关节 减少 并发症 少见 低能 55 内固定 恢复 功能 常见 高能：车祸 坠落 往往50 治疗 手段 治疗 目的 合并其他损伤 暴力 性质 年龄 年龄不应作为评价估术式的因素； 活动度、骨密度、基础状况比年龄更重要； 如果复位固定成功，其长期治疗结果最好。 IV 首选全/半髋关节置换 全髋关节 内固定 III II 首选关节置换 可选内固定 首选内固定 可选全髋