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安徽省三级医院评审标准细则（2012版）《其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法 安徽医科大学附属第二医院病理科 吴强 皖南医学院弋矶山医院病理科 张帆 该办法适用范围 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断性核医学科（放射分析、体内检测）等 等级医院获得通过的要求 4.26.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求 4.26.1.1 根据医院的功能任务设置特殊检查室满足临床诊疗需要 C级 1、查所开展的诊疗项目是否满足临床科室诊疗需要：电话咨询神经内科、心内科、呼吸内科、内分泌科等医师；了解各检查科室预约时间长短 2、诊疗科目是否经卫生行政部门核准（查批准文件），与其执业范围是否一致 3、查各种制度并有特殊检查的流程图 4、收费项目合规并公示 5、查主管部门的监管记录（季度质控检查） 6、抽查3人对制度和岗位职责的知晓情况 B级 1、查有无质控记录以及遇见问题和缺陷的改进措施是否落实并评价 2、查主管部门有无定期对制度和流程的监督落实且有记录 A级 无违规执业，无超范围执业 4.26.2 由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务 4.26.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作 C级 1、查所有人员的专业资格证书（双证） 2、查负责人的职称证书（副主任医师以上）和合理的人员配备？ 3、查所有人员的岗前培训证书或培训记录：要有培训计划、授课内容、考核体系、考试成绩 4、抽查签发诊断性报告医师的执业医师资格 5、抽查3人对岗位职责的知晓情况 6、查授权文件 7、查主管部门的定期质控检查 B级 查有无主管部门的质控检查记录，发现问题的反馈意见并监督改进的记录 A级 1、对改进的情况进行追踪、评价并要有记录 2、无非法执业或超范围执业（在注册范围内） 4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动 4.26.3.1 由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果 C级 抽查出具诊断报告的医师3人对随机抽取的报告进行 解读（资质、授权在前面已查） B级 查主管部门对其质控的记录和出现问题所提出的改进措施 和记录 A级 1、查主管部门对改进措施的追踪、评价并记录 2、无非法执业 4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动 4.26.3.2 放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程 C级 1、查相关文件和规章制度，放射性分析的程序？ 2、查有无书面的质量控制流程（图表形式） 2、抽查3人了解部门和岗位职责知晓情况 B级 1、查有无员工安全教育的培训、考核的记录；有无保障工 作人员安全的措施（现场） 2、查参加各种质控的记录 A级 查主管部门的质控检查记录（如发现问题，督促改进） 4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动 4.26.3.3 体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能 C级 1、查质量控制的有关文件和制度并有无书面质量控制的流程图？ 2、查各种设备的工作状态，包括使用、保养、维护、维修等记录 3、查部门操作流程的记录文件（核素在使用过程中的状态记录） 4、是否对给药前的核素进行核对、验证并有记录 5、有无按照相关规定制备放射性药物（要有记录） 6、有无利用标准化设备性能检测放射源与患者使用的放射性核素的能量一致并有记录 7、抽查3人对部门和岗位职责的知晓率 B级 1、查是否通过安全教育（要有教育的内容、计划和考核体系）对员工和患者进 行安全教育以保障其有安全意识；同时有可操作性的安全防护制度 2、查参加各种质控活动的记录 A级 查主管部门的监管：发现问题、督促改进、进行跟踪、施行评价并有记录 4.26.4 符合环境保护、易于那感染管理规范的要求 4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质 C级 1、查看现场，对空间区域的划分（候诊区、检查区、工作人员区）是否符合有关规定；为保障患者安全，对特殊设备有无验证（查证书） 2、是否符合医院感染的有关规定（各种设备定期消毒、灭菌、培养并有记录；医疗废物的处置方式） 3、院感办是否定期对其进行检查并有记录 4、抽查3人了解本部门和岗位的职责的知晓情况 B级 1、查有关制度文件的培训和教育（应有培训计划、内容、课