重视缺血性肠病并提高其诊治水平.pdfVIP

天津医药2008年4月第36卷第4期 241 述评 重视缺血性肠病并提高其诊治水平 姚宏昌 关键词 结肠疾病 诊断 误诊 病理 治疗 1 缺血性肠病的由来与发展 肠缺血包括缺血性肠绞痛和腹腔动脉压迫综合征2种。 缺血性肠病(ischemic bowel disease)是20世纪60年代 引起肠道缺血的主要病理基础是血管本身的病变和血 提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病，是肠血管 流量不足及其他因素。腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下 功能或形态变化所致的疾病，此病可累及整个消化道，但主 ． 动脉血管病变是引起肠道缺血的主要原因，包括动脉粥样硬 要累及结肠，又称缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)。1963 化症、肠系膜上动脉压迫症、多种病因所致的血管炎及肠道 年Boley提出该病后，人们对IC的认识不断提高，1966年 血管畸形等，其中动脉粥样硬化所致的血管狭窄是引起慢性 Marston首次描述缺血性肠炎的概念，将其命名为Ic，并概括 肠系膜缺血的主要原因(占95％)。慢性缺血性肠病患者常伴 为3种形式：第一，短暂自限型，累及黏膜和黏膜下；第二，急 ． 有高血压、高血脂、全身动脉粥样硬化和糖尿病等多种疾病， 性暴发型，累及结肠全层，并可导致坏疽(占10％)和穿孔；第 其腹腔血管病变范围较广，可累及大、中、小血管。在腹腔血 三，慢性型，导致结肠狭窄(10％)，偶可呈现缺血性暴发性全 管病变的基础上，各种原因如心力衰竭、冠心病、心律失常或 结肠炎。现有研究对病因及流行病学调查发现缺血性肠病占 休克等引起心排出量降低，内脏血流量下降可诱发或加重肠 肠梗阻患者总数的0．23％～0．70％。儿童少见，30～70岁易患 道缺血，导致慢性缺血性肠病。其他因素包括血液变化、肠管 此病。50岁以上最常见，男性患病率稍高于女性『1]。在急性肠 因素、肠道及腹部恶性肿瘤、肠梗阻及血液透析等也可导致 系膜动脉缺血的病因中，约30％为动脉栓塞；约50％为肠系 慢性缺血性肠病的发生。 膜动脉血栓形成；20％～30％为非肠系膜血管梗阻性缺血 缺血性肠病基本的病理改变是肠壁水肿、出血及坏死等 (NOMI)121。以上3个主要病因患者的死亡率分别为50％、 循环障碍性变化。其临床表现大多无特异性。急性肠系膜上 95％和67％。肠系膜静脉血栓形成相对少见，其病死率约 动脉栓塞的典型表现为腹痛程度重，与腹部体征不符，可出 30％。急性期死亡原因常常是多器官系统功能衰竭、严重感 现急腹症的表现如腹胀、腹肌紧张和低血压。常见发热、腹 染和心肌梗死等。急性缺血性肠病是严重的急腹症之一。近 泻、恶心和厌食。大约15％的患者出现黑便或血便，半数患者 年来随着人口的老龄化和心血管疾病的增多，及诊断技术的 大便潜血阳性。Bergan提出剧烈而没有相应体征的上腹和脐 不断发展，其发病率逐渐增加。该病特点是早期症状与体征 周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病、胃肠排空障碍是急性 不符，诊断困难，易误诊，早在50年前就发现本病早期诊断 肠系膜动脉缺血的三联征。肠系膜静脉血栓形成起病较慢， 困难，在肠道损伤严重时也缺乏特异症状，而且死亡率高。现 症状出现前腹部三支主要血管中至少2支已发生严重狭窄 今缺血性肠病在临床上突出的问题仍是误诊率高。文献报道 或完全闭塞，形成丰富的侧支循环。当门静脉或脾静脉发生 误诊率为90％～95％，常见误诊为急性胰腺炎、急性胃肠炎、 栓塞时可出现静脉曲张出血、脾大或腹水。部分患者于腹部 急性阑尾炎、胃肠穿孔和自发性腹膜炎等。病死率达45％～ 可闻及血管杂音。