(外科学课件）15.2结直肠癌.ppt

结直肠癌 贾 后 军 重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 一、概述 （一）发病情况 结直肠癌是我国的常见恶性肿瘤 我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位 结直肠癌发病率呈上升趋势 在女性有可能超过胃癌成为第一位癌肿 在男性则可能居于肺，胃癌之后成为第三位 结肠癌发病上升快于直肠癌 （二）结直肠癌发生部位 以直肠最多，占45％ 乙状结肠，占25% 左半结肠癌，占5％左右 横结肠癌约占9％ 右半结肠癌占18%左右 （三）我国直肠癌发病的特点 直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1 低位化－腹膜返折以下占60％ 年轻化－30岁以下占10~15% 二、病因 大肠癌的癌前病变：半数以上来自腺瘤癌变 一级亲属有结直肠癌 家属遗传性腺瘤病（FAP） Gardner 综合征 Peutz-Jeghers 综合征 青少年多发性腺瘤病 三、病理 （一）大体分型 1. 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。预后好。 2. 浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。恶性度高、预后差。 3. 溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，直肠多见。占直肠癌50%以上。恶性度较高。 （二）组织学分类 腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 鳞癌：罕见 类癌：低度恶性 （三）扩散与转移途径 1. 直接浸润：最基本途径 向肠壁深层浸润： 从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官 沿肠壁周径水平方向环行浸润： 一般直肠1/4周需6个月 浸润一圈历时2年 沿肠壁上下纵形浸润： 发生较晚，一般限在5~8cm 2. 淋巴转移：为主要的转移途径 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性 结肠癌淋巴转移： 分为结肠上，结肠旁，中间组，中央淋巴结四组 大多情况下淋巴结转移按顺序发生 有时也有跳跃性转移 直肠癌淋巴转移：3个方向 向上： 直肠旁 直肠上动脉 肠系膜下淋巴结 侧方： 前面 直肠阴道隔或前列腺 后面 直肠后骶前淋巴结 两旁 直肠下动脉 髂内淋巴结 向下：穿过肛提肌 肛管动脉 髂内淋巴结 肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结 髂外淋巴结 3. 血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移 肺、骨、脑转移大多继发于肝转移 肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移 4. 种植转移 大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移 女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果, Krukenberg 肿瘤 医源性种植：手术区和切口的转移 （四）临床病理分期 Dukes分期： Dukes A、B、C（C1、C2）、D TNM分期 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 1. Dukes分期 A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层 B期：穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 C1期：仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者 C2期：淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者 D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 2. TNM分期 T： Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜