放射性皮炎发生机制及影响因素.docVIP

放射性皮炎发生机制及影响因素【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0423-02 放射性皮炎是由于各种电离辐射包括X射线以及放射性同位素引起生物组织细胞的DNA发生可逆或不可逆的损伤，严重干扰细胞的新陈代谢甚至引起细胞死亡或引起DNA结构差错产生突变。此外，还可使组织内分子电离而引起继发性损伤，如电离成羟基、氧自由基和过氧化物。以上种种可造成皮肤的急慢性炎症、溃疡、萎缩、色素紊乱或癌肿形成等。是肿瘤放疗的最常见并发症，发生率高，约87%的放疗患者会出现红斑及其以上的放射性皮肤反应，严重的放射性皮炎可引起疼痛，导致局部或全身感染，形成瘢痕，偶尔还会引起放疗中断，从而导致肿瘤控制率和治愈率降低。如何防治放射性皮炎，是肿瘤科医生面临的一个棘手的问题。 1 病因及影响因素 能够引起物质发生电离作用的辐射称为电离辐射，包括X线、γ射线、电子、质子、中子等电离辐射能引起生物组织细胞的DNA发生可逆或不可逆的损伤，严重干扰细胞的新陈代谢甚至引起细胞死亡或引起DNA结构差错产生突变。此外，还可使组织内分子电离而引起继发性损伤，如电离成羟基、氧自由基和过氧化物。以上种种可造成皮肤的急慢性炎症、溃疡、萎缩、色素紊乱或癌肿形成等。 1.1 内在因素：内在因素包括患者的皮肤特点、照射部位、营养状况、年龄、一般情况以及种族等。通常，机体潮湿的部位及皮肤皱褶的部位较易出现皮肤反应，例如头颈部、乳腺下、腋窝、会阴部和腹股沟等部位。营养状态可影响伤口的愈合。单因素对数回归分析表明，许多变量与严重的皮肤反应有关（指2度以上）：（1）肥胖：与反应程度正相关；（2）吸烟：吸烟的患者放疗中细胞的再氧化能力降低，且尼古丁本身可引起表皮血管的收缩，从而影响伤口的愈合；（3）肿瘤分期：肿瘤越大，手术对周围组织损伤越大，伤口愈合越困难；（4）年龄：年龄与反应程度呈负相关，原因可能与年龄大的患者接受化疗较少有关。尽管Porock的研究结果需要进一步的证实，但是可为我们的临床工作提供参考。 1.2 外在因素：外在因素包括放射线能量、放疗剂量及分割方式等均对放射性皮肤反应程度有影响。尽管现代直线加速器的皮肤防护效应能使最大剂量点落在皮肤基底细胞层以下，但有些照射技术可能会增加皮肤的受照剂量，比如皮肤填充物的应用，热塑膜的使用，平行对穿野照射而两侧皮肤靠近者（如喉癌放疗），应用电子线照射，乳腺癌保留乳房术后IMRT放疗技术的开展等。而且，在放疗后辅助化疗的患者中常常可观察到一种记忆现象，表现为患者在放疗结束一段时间后行化疗，原放疗部位可出现红斑及瘙痒等放射性的皮肤反应，其发生的原因目前还不清楚，但有一些假说，比如照射野干细胞的衰竭、存活干细胞的基因变异，放疗局部血管的改变以及药物超敏反应等。许多化疗药物可引起记忆效应，如更生霉素、多柔比星、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和博来霉素等。 放射治疗过程中，放射性皮炎的轻重与单次照射剂量、分割方法、总剂量、射线种类、受照射体积、照射技术、射线能量、剂量分布及年龄、吸烟史、同期化疗放射副反应处理等多种因素有关。乳腺癌放疗的前瞻性研究表明：半卧位、大乳腺罩杯、肤色、体重指数是急性放射性皮炎不利的危险因子。 2 发病机制与病理 各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的变更［1］。由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤的影响是隐匿和蓄积的。损害发生的迟早及轻重与放射线的性质、剂量及患者的个体差异有关。 2.1 急性放射性皮炎：病变累及表皮和真皮，较严重者可累及皮下组织；表皮出现中度至明显细胞内及细胞间水肿，基底细胞核固缩和液化变性，有丝分裂罕见或缺乏，表皮突扁平或消失，真皮可见明显水肿和各种炎性细胞弥漫性散在分布，血管明显扩张，静脉血栓和微小出血常见。 2.2 慢性放射性皮炎：表皮萎缩变薄，表皮突消失，真皮浅层纤维性硬化，有大小不等、形状特异多核的成纤维细胞。浅层血管宽长，血管周围有纤维性红染的纤维素沉积。深层血管内膜增厚，基底细胞液化变性，可见噬黑素细胞。 2.3 X线红斑：组织病理显示真皮上部血管扩张伴一定程度的内皮细胞肿胀和血管通透性增加，亦可出现肥大细胞脱颗粒和轻微的非特异性血管周围细胞浸润，以淋巴细胞和多形核细胞为主，红斑初起时表皮、毛发和皮脂腺内增殖细胞群的有丝分裂可受抑制，而细胞分化角化和脱落未受辐射的影响，故会导致一定程度的表皮变