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脊柱结核外科治疗临床疗效分析【摘要】目的:探讨脊柱结核外科治疗临床疗效。方法:回顾分析120例胸腰椎结核分别采用单纯病灶清除33例;一期经前路病灶切除椎体间植骨并内固定49例;经后路病灶清除、植骨融合并内固定17例;前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定41例,术后随访对植骨融合、截瘫恢复和后凸畸形矫正情况分别评估。结果:随防2 ~3.5年(平均2.4年),所有病例术后症状消失,未植骨病例骨性愈合时间平均3个月,植骨病例骨性愈合时间平均4.5个月。术后后凸畸形平均矫正18.8°,末次随访矫正角度丢失平均3?1°,瘫痪患者术后一年Frankel分级明显提高;108例患者完全恢复正常工作和生活。结论:脊柱结核治疗必须遵循局部与系统兼顾的原则,针对不同个体采用与之相应的治疗方式,疗效满意。? 【关键词】脊柱结核;外科治疗;内固定;病灶清除? 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455(2010)07-0041-02 脊柱结核是肺外结核的常见部位,居全身骨关节结核的50%左右[1],传统外科治疗是单纯脓肿引流、病灶清除,随着对脊柱稳定性重要意义认识,外科治疗发展为病灶清除的基础上,对骨缺损较大有畸形倾向或已经畸形者加用植骨融合和内固定治疗,疗效得到显著提高。对于手术策略、内固定的选择等问题虽有一定争议,但只要针对不同个体采用与之相应的治疗方式,疗效均较满意,本文回顾分析了1990年~2008年我院120例脊柱结核外科治疗的临床疗效情况,报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料:本组120例。男68例,女52例;年龄28~71岁,平均41岁。病程2个月~2年,平均5.8个月,主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、少数双下肢截瘫,29例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。影像学表现有椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌脓肿,脊柱后凸畸形及脊髓受压。其中胸椎16例,胸腰段(T11~L2)37例,腰椎67例;结核病灶侵犯脊柱单节段36例,双节段77例,三节段7例;并发截瘫12例,Frankel[2]评分B级3例,C级5例,D级4例;11例有脊柱后凸畸形,Cobbs角(19.5±6)°。? 1.2 手术方式:根据术前影像学资料,明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况,初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变,选择相应的外科治疗术式。33例患者采取单纯病灶清除,其中5例胸椎结核采用胸膜外(肋横突入路),4例经胸入路,9例胸腰段结核取胸腹联合切口,15例下腰椎结核采用倒“八”型腹膜外入路。87例采用一期病灶清除、植骨融合并内固定术,其中经前路病灶切除、椎体间植骨并内固定49例;经后路病灶清除、植骨融合并内固定17例;前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定41例,顺序为先行后路椎弓根钉棒固定,再前路病灶清除植骨融合。前路内固定器采用“K”形钛板或钉棒系统,后路内固定器采用椎弓根钉棒系统。术中按常规彻底清除寒性脓肿、结核坏死组织、死骨、椎间盘,直至正常骨质。若有截瘫,则清除硬脊膜前方的坏死物、碎骨块,解除脊髓压迫,若有后凸畸形则用撑开器撑开上下椎体矫正,后取合适的肋骨或髂骨植骨,病灶内常规放人链霉素lg,雷米封0.2g。? 1.3 术后处理:引流管一般于术后48~72小时内拔除。未行内固定者术后严格卧床3个月,行内固定者术后6周X线检查无异常下床活动。加强全身支持疗法及合并症处理,术后继续抗结核治疗[INH+SM+PZA(或EMB)+RFP]3个月,停用SM改用[INH+PZA(或EMB)+RFP]l2个月,再停用PZA(或EMB)改用(INH+RFP)3个月。? 2 结果? 所有患者术后症状消失、切口均一期愈合。随防2 ~3.5年(平均2.4年)。未植骨病例骨性愈合时间平均3月,植骨病例骨性愈合时间平均4.5月。术后后凸畸形平均矫正18.8°,末次随访矫正角度丢失平均3.1°,一例L1结核经左侧径路前路病灶清除加后路内固定术后11月右侧腰大肌脓肿复发,取除后路内固定,清除右侧病灶后愈合。瘫痪患者术后一年Frankel分级为C级2例、D级l例、E级9例。未出现植骨块脱出、吸收,无脊髓损伤加重等并发症,无内固定器械松动、断裂等手术并发症。108例患者完全恢复正常工作和生活。? 3 讨论? 脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现,其治疗必须遵循局部与系统兼顾的综合治疗原则。包括:全身治疗、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗是所有治疗的基础,贯穿整个治疗过程,并占据主导地位。而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。脊柱结核的化疗同样遵循“早期、联用、适量、规律、全程”并强调全程督导