产科麻醉期循环管理【麻醉科】.ppt

 麻醉药扩张血管导致子宫血流减少 全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压、子宫灌注压降低血流减少 子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态 应及时纠正母体的低血压，  产科麻醉低血压风险--母体、新生儿 A低血压引起恶心、呕吐误吸和/或呼吸困难，甚至意识改变，心血管并发症。 B母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧，导致胎儿宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损。 C循环不稳易致新生儿低氧血症、酸血症、神经学损伤、降低Apgar评分。低血压与新生儿死亡 率风险增加相关。 药物经胎盘转运的影响因素 药物的浓度差—单纯弥散与胎盘膜两侧的浓度差成正比 药物性质--分子量小、脂溶性强、电离度弱、蛋白结合率低的量速高。 胎盘生理状态-速度量与胎盘血容量交换面积成正比膜厚度成反比 麻醉药物对胎儿影响 . 麻醉镇痛药 杜冷丁：抑制新生儿呼吸中枢和吸乳反射主要是肝内代谢的去甲哌替啶和其醇、哌替啶酸母体为主，静注6分钟达到平衡，肌注3.5小时后最危险Apgar评分下降，甚至呼吸抑制。 芬太尼类：芬太尼半衰期短，代谢产物无活性静脉1ug/kg安全,我科椎管内布比卡因3.5毫克（罗哌卡因7.5毫克)+芬太尼30ug，瑞芬太尼半衰期更短5min以内，起效快代谢快，最理想、全麻2ng/ml靶控分娩镇痛，舒芬太尼椎管内全麻也相对安全。 吗啡：呼吸抑制最为明显，我科主要用于鞘内0.33%罗哌卡因（7.5毫克)2毫升+0.1-0.3毫克+灭菌用水椎管内麻醉。  麻醉药物对胎儿影响 麻醉静脉药 安定；给药5min左右进入胎儿，40min左右平衡，其后胎血复升，胎儿血浆蛋白对其有较强的亲和力，半衰期30小时，甚8天测出代谢产物，易诱发黄疸。力月西进胎儿血少于安定，呼吸抑制、SVR下降，只宜作不适合丙泊酚和硫喷妥钠的全麻诱导。 氯胺酮：催产、镇痛、增强子宫收缩力，对新生儿无抑制，偶肌张力增强不安。禁用于精神病、妊娠中毒症或子宫破裂产妇，缺点肌松差。 丙泊酚；比较理想麻醉药，水溶性乳剂，催眠效果比硫喷妥钠强，但注意低血压、心率。 三；围产麻醉期管理理念 目标导向、共识支持 产科麻醉循环管理策略 α1激动剂预给+适当补液（GDFT）+左倾斜位 。 优化  血压维持三要素;血容量、外周阻力α、心排血量β   甲氧明目标靶向 产妇 血容量↑、外周阻力α↓、心排血量β ↑、心率↑ 产妇围术期麻醉管理特点 孕妇循环总量增多，子宫血管增粗，80%-85%血量供应胎盘；产后子宫收缩，回心血量明显增加 妊娠合并先心病和瓣膜病接受手术，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压。（扎止血带） 对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇，产后回心血量的增加可能诱发心衰及肺动脉高压危象（放止血带头高位） 《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）》 关于体位的争议 1.Int J Obstet Anesth. 2011 Oct;20(4):307-11. 2. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jun 16;(6). 3.Anesth Analg. 2010 Sep;111(3):712-5. 4. Br J Anaesth,2009,102(3): 291-294 依靠单一体位改变，不能完全有效保障循环稳定 研究表明依靠单一调整体位的方式不能有效防治此类并发症[1-3] 产妇体位改变对心输出量影响差异不大[4] 从左侧改仰卧位，心输出量最多减少12%，平均减少6% 从仰卧位改左侧斜卧15°，心输出量平均增加6% 容量治疗--有局限性和一定风险 1.British Journal of Anaesthesia 112 (5): 835–41 (2014) 2. 米勒麻醉学第八版---第77章 产科麻醉 3.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 4.Chest 1999,115:1371~7. 5.麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,20146.NEJM：Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care 单一补充容量不能完全保障循环稳定