第1号様式（第6条関系）.docVIP

第３号様式（第11条関係） （第１面） 耐震改修等実施報告書 （第１面） 　東京都知事　殿 東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例第10条第４項の規定により、下記のとおり、所有し、又は管理する建築物について（１　耐震改修等を実施　?２　滅失?損壊　）した旨を報告します。 　　年　　月　　日 （□所有者　□管理者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 建築物の名称 建築物の所在地 （□地番?□住居表示） 建築物の用途 建築物の階数 地上　　　階?地下　　　階 建築（着工）年月日 年　　　月　　　日 建築物の高さ ｍ 耐震改修等実施又は滅失?損壊の状況 〔耐震改修等の実施〕 　１　耐震改修 　　（□増築　□改築　□修繕　□模様替　□敷地の整備） 　２　全部を除却 　３　一部を除却又は全部?一部を移転 　４　全部滅失又は一部損壊 〔耐震改修等の実施又は滅失?損壊の時期〕 年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日 耐震改修等又は 滅失?損壊の概要 工事監理者 工事施工者 耐震改修等実施時の地方公共団体等の 補助の有無 □補強設計の補助あり　（地方公共団体等の名称　　　　　　　　　　　　） □耐震改修等の補助あり（地方公共団体等の名称　　　　　　　　　　　　） □補助なし 備　　　考 （日本工業規格Ａ列４番） （第２面） （第２面） 【添付資料】 ?工事請負契約書の写し（耐震改修等を実施した場合） （第１面及び第２面に関する注意事項） ?各欄の選択肢は、該当する番号を○で囲み、又は□にレ印を記載してください。 ?住所及び氏名の欄は、法人の場合は主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の役職及び氏名を記載してください。 ?次のいずれかに該当する場合を除き、耐震改修後の特定沿道建築物について地震に対する安全性の基準に適合する旨確認した者により記入された第３面から第６面までの様式を併せて提出してください。 ①　建築物の全部又は一部の除却又は移転により、沿道建築物に該当しなくなった場合 ②　建築物の全部滅失又は一部損壊により、沿道建築物に該当しなくなった場合 （第３面） （第３面） 　（所有者又は管理者） 　　　　　　　　　　　　　　様 下記の建築物について、地震に対する安全性の基準に適合する旨確認したので、下記のとおり報告します。 　　年　　月　　日 （□指定確認検査機関 □建築士 □登録住宅性能評価機関 □地方公共団体 □その他） 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記 建築物の名称 建築物の所在地 （□地番?□住居表示） 建築物の用途 建築物の階数 地上　　　階?地下　　　階 建築（着工）年月日 年　　　月　　　日 敷地面積 　　ｍ2 延べ面積 　　ｍ2 建築面積 　　ｍ2 高さ 　　ｍ 軒高さ 　　ｍ 構造種別 所有者からの依頼日 年　　　月　　　日 安全性基準の 適合確認時期 年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日 地震に対する安全性を評価する方法 １　地震に対する安全性に係る建築基準法又はこれに基づく命令若しくは条例の規定に適合するものであることの確認 ２　建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第４条第２項第３号に掲げる建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項に定める建築物の耐震診断 （国土交通大臣が上記の一部と同等以上と認める方法の場合は、当該方法を記入） 　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　次診断） 建築物の構造方法の特徴と当該評価方法により安全性の基準に適合する旨を確認した理由 （第４面） （第４面） 実地調査実施時期 年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日 実地調査結果の概要 〔構造耐力上主要な部分〕 〔屋根ふき材等〕 〔建築設備〕 〔敷地の状況〕 （第５面） （第５面） 構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性 〔確認結果〕 〔確認概要〕 〔確認者所見〕 屋根ふき材等の地震に対する安全性 建築設備の地震に対する安全性 敷地の地震に対する安全性 建築物の地震に対する安全性 備　　　考 （第６面） （第６面） 【添付資料】 ?地震に対する安全性の基準に適合する旨確認した者の資格を示す書類の写し ?付近見取図 ?配置図 ?各階平面図 ?側面図又