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地市级医疗保险中道德风险及对策探究【摘要】医疗保险自身的经营特点，决定了其在医疗保险市场上存在多个参与主体，主要包括保险机构、医疗机构和被保险人三个方面，加之医疗保险市场本身就存在着严重的信息不对称，致使医疗保险市场中道德风险广泛存在，最终导致医疗费用节节攀升，保险机构利润倒挂。文章阐述了地市级医疗保险中道德风险的具体表现、产生原因，并据此提出相关政策建议。 【关键词】 地市级医疗保险 道德风险 对策 一、引言 在医疗保险市场中，由于保险人对所承保风险的信息不完全了解而产生的信息不对称，导致”道德风险”的出现，使保险机构经营利润倒挂，赔付率居高不下。据有关资料显示，目前部分公司医疗保险赔付率达到85%以上，个别险种达200%甚至300%，已经极大超出保险理赔安全线（55%）。 同时，道德风险导致了医疗费用的过快增长，通过表1中的数据可以计算出，从1995年到2005年，我国城镇居民人均医疗费平均每年增长16.32%，均远高于同期GDP8.72的年增长率。 （数据来源：卫生部门综合医院出院者人均医疗费用[EB/OL].2006年中国卫生统计提要，www.省略。） 从表1中的横向数据比较，可以很明显地看出，在我国人均医疗费用增长中，地辖市属及以上医疗机构的医疗费用占据主要部分，其原因在于，地市级及以上的医疗机构拥有较高的医疗水平，医疗仪器较先进，昂贵的药品较多，且医疗保险的覆盖面较广，这些都为道德风险提供了很好的生存条件，增加了道德风险发生的频率和概率。因此，本文仅将地市级医疗保险中的道德风险作为我们研究的重点，以期能有效规避道德风险，控制医疗费用的过快增长。 二、地市级医疗保险中的道德风险 道德风险泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，即隐藏行为的一方由于其行为或疏忽致使不利结果出现的概率加大。可见，道德风险是一种机会主义行为，它与道德本身并没有多大关系。医疗保险中的道德风险问题主要表现为被保险人方面的过度消费和医疗机构的诱导需求。 1、被保险人方面存在的道德风险――过度消费 被保险人的过度消费，是指患者在投保之后由于实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升。其具体表现为：在被保险人患病之后的就医过程中，将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取“搭车开药”、 “挂床住院”等，以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的行为等，这必然会导致医疗费用的上升。1990-2002年间中、美、英、日四国人均医疗保健开支占人均GDP的比重的相关数据显示，美国人均医疗保健开支占GDP的比重最大，但其变化趋势比较平稳，基本上在7.5左右；英国和日本两国的人均医疗保健开支占GDP的比重基本上在1.30左右，而中国的人均医疗保健开支占GDP的比重在1990-2002年间则呈明显的上升趋势，从1990年的1.30上升到2002年的3.85。 2、医疗机构方面存在的道德风险――诱导需求 所谓诱导需求，是指医疗服务提供方利用其信息优势诱导被保险人接受过度医疗服务的现象。与患者过度消费不同，在诱导需求中，被保险人处于被动地位，其不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务提供者激发出来的。由于医生与患者之间存在信息不对称，医生通常会增加用药量和诊疗项目，多用昂贵的诊疗手段，在诊断不明确时，医生会使治疗升级，诱导患者住院或手术，或延长住院时间等，以增加其经济收入。尤其是长期以来，我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，这样极易产生“以药养医”的现象，据表《中国卫生统计年鉴》的相关数据显示，门诊病人的人均医疗费用中，药费均占50%以上，卖药已成为医院获利的重要途径。 3、地市级医疗保险中道德风险产生的原因 医疗保险市场实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场。被保险人无论在保险市场还是在医疗服务市场都是需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上有其不同的性质。在保险市场上，保险机构是供给方，医疗机构与患者存在许多共同利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。由于医疗保险市场存在着这么错综复杂的供求关系，导致了医疗保险中的道德风险具有特殊的产生机理。 （1）医疗服务市场中的信息不对称是医疗保险中道德风险产生的根源 医疗服务市场是一个高度专业化、信息高度不对称的市场。在医疗服务市场中，患者和保险机构对于医疗服务这样一种商品的信息可以说几乎为零，这源于医学职业本身的高度专业化。由于医疗行业专业性很强，医生拥有处方权和医疗技术方面很多信息，而病人不仅对此类信息知之甚