门诊结算也关乎医药分家.pdfVIP

结篡也关 医药分家 一顾 昕 按人头付费：这一模式同样有两个 按项目付费： 亚模式，即 (1)按人头付费 + 医药 医药是否分家至关重要 露 疗卫生体制改革、医疗保险 不分家；(2)按人头付费 + 医药分家。 体制改革、药品流通体制改 在这里，总额包干制与按人头付费 按项 目付费是最为常见的一种付费 革三驾马车始终未能并驾齐驱，但眼下， 有相似之处，常常在实践中被混为一谈。 模式。说 白了，就是账单审核制。门诊 借着一些医保统筹地区开始探索门诊统 两者都是按照一定的人头由医保机构在 机构定期将参保者门诊服务的账单交给 筹的契机，如果选择合理的付账方式， 一 定的期限内给门诊机构支付一笔数额 医保机构审核，收费项 目审核无误后医 那么一定程度上可以推动医、保、药三 固定的门诊统筹费用。但是，两者的差 保机构付账，或者在预付制的情况下进 方健康发展。 别极为重要：总额包干制是根据定点门 行结算。 目前，医保管理部门对门诊统筹的 诊机构所覆盖的参保者人头数来支付费 这种付费模式的弊端清晰可见。只 结算方式有如下几种。 用，参保者缺乏选择权，因此具有垄断 要采取按项 目付费，极有可能会导致所 按项 目付费：鉴于普通门诊中药品 性；按人头付费允许参保者 自由选择一 谓 “供方诱导的过度消费”，这一点举 开支是费用的大头，所 以这一付费方式 家定点门诊机构并且可以在一段时间内 世 皆然。顺便说，个人 自费只能是按项 又可附加两个制度前提，即 (1)按项 自由更换，而医保机构则根据 “定点机 目付费，因此极易导致 “供方诱导的过 目付费 + 医药不分家；(2)按项 目付 构吸引了多少参保者”来决定人头费的 度消费”。在医药不分家的情况下，我 费 + 医药分家。 总额。可以说，按人头付费具有竞争性， 国医疗机构普遍出现的多开药、开贵药 总额包干制：这一模式也有两个亚 可以有效地发挥市场机制的积极作用， 的问题 ，就是一种 “供方诱导的过度消 模式，即 (1)总额包干制+ 医药不分 而总额包干制其实是垄断性的按人头付 费”。 家；(2)总额包干制 Jr医药分家。 费，具有高度的行政性。 按项 目付费的弊端在于，个人在 自 萧 呈 摄 78 中国社会保障 ·2008年第11期 费的情况下真可谓是无可奈何、无能无 于门诊医疗机构来说，反正门诊统筹费 限为半年，那么参保者只需直接通知医 力。在 “医疗保险”的情况下，理论上 是固定的，即使对参保者的服务不好， 保机构，门诊机构吸引的参保者也就可 医保机构拥有了团购能力，可以聘请医 也不会有多大损失。门诊医疗机构往往 以轻松地记录在案。 疗和药学专家不时地审核门诊机构的账 会想方设法把门诊病人转诊出去，让他 需要提醒的是，按人头付费的关键 单，剔除不合理的、不必要的项 目，从 们变成 “大病患者”。如果病人们对于 在于人头费的计算。在国外，人头费计 而控制门诊统筹的费用虚高。但是，这 定点的社区卫生服务机构缺乏信任感， 算公式很简单，即某一区域上一年的普 种审核账单的方式不但成本极高，而且 自然也愿意被转诊出去。这样一来，医 通门诊费用除以人 口数。一般来说，人 很多情况下