论百合病之热.ppt

论“百合病”之“热” 吕翠霞山东中医药大学金匮教研室 问题的提出—— “阴虚内热” “内热” ——“虚热” “养阴清热”之清热似乎也应清的是“虚热” 作者观点 本病起始之病因——六淫之“余热”/七情之“郁热” 病理机转——伤阴/阴虚生内热。 病机——阴虚夹虚热/阴虚兼夹实热/阴虚兼夹虚热实热均有 “内热”，可为“虚热”、“余热”、“郁热”之一，或兼而有之 论证—— 1.从百合病发病时间来看 “其证或未病而预见（外感病的未病期） 或病四五日而出（外感病的中期） 或病二十日，或一月微见者（外感病的晚期 ） ，各随证治之” 各期之“热” 外感病未病期——情志郁结之“郁热”，或郁而伤阴之“虚热”； 外感病中期——七情郁结之“郁热”，也可为外邪之“热”，也可为邪热伤阴之“虚热”，或兼而有之； 外感病晚期——最多见者为“余热”、“虚热”。 《金鉴》 “伤寒大病之后，余热未解，百脉未和，或平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临景遇，因而形神俱病，故有如是之现证也。” 总之，所感不同、病理阶段不同，则其“内热”之虚与实、虚热与实热之多少便不同，但不会是单纯的“虚热”。 2．从症状分析来看 一类是百脉皆病的病证，其既可由虚而“百脉失养”而得，也可为“郁热”“余热”、“虚热”扰及百脉所致。 一类是百合病的特征性证候，也是必备之征，即“口苦、小便赤、脉微数”，: “阴虚内热” ？？？ 阴虚如何导致“口苦”？而“小便赤”则更未必是阴虚内热所能概之，因郁热内结，或邪热内扰皆可致之。持此观点者《张氏医通》也认为“……，上热为口苦，下热则为便赤，亦为阳火铄阴之患也”。 “脉微数”，既可以是“虚热”病机，也可“余热”病机.查“脉微数”在《伤寒论》中两见之，116条为阴虚火旺病机，365条则为邪衰阳复，即同一脉可主不同病机，考本病之病因病机，笔者认为此“脉微数”又可责之于尚存些许“郁热”或“余热”。 《医宗金鉴》说得好“……至脉数、口苦、小便赤者，都是郁结之热，虽侵里而其热未甚也”。 3.从主方及其加减方来分析 主方——百合病主方百合地黄汤，百合地黄二味滋阴之功无须赘述。就清热而言， 先看百合，《本经》谓之“甘，平，无毒。主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中气”，《本草经疏》注之曰“百合，主邪气腹胀，所谓邪气者，即邪热也，邪热在腹，故腹胀，清其邪则腹胀消矣。解利心家之邪热，则心痛自瘳。肾主二便，肾与大肠二经有热则不通利，清二经邪热，则大小便自利。甘能补中，热清则气生，故补中益气”。 由此可见，百合除“邪热”功不可没，其既可清心中郁热郁火，又可清外感之“邪热”。 百合作为百合地黄汤中的主药，除定位于心肺二经的理由外，恐还在于其可兼顾虚实两个方面，补中有清，清中寓补，无论阴伤与邪热之多寡，统而治之。也由此之缘由，百合为百合系列方中唯一不可或缺之药味。 再看生地黄汁，仲景用地黄者七方，独此方用生地取汁。生地黄汁，既具干地黄之甘，又重于干地黄之苦寒，故滋阴之外尤善清血分之热，此血分之热虽在阴分，但非虚热而是实热。 故就主方而言，百合地黄既有滋阴清虚热之功，而其清“邪热”（气分热、血分热）之功更不可没，因此从以方测证来看，其“热”当虚热、实热皆有。 加减方—— 真正体现补阴兼治虚热或补阴兼治实热（余热或郁热）的不同者，当在辨治误治所致的诸变证中， 如百合知母汤，是阴虚生虚热的治方，以知母清虚热； 滑石代赭汤所治，为阴虚兼热邪陷里之治方，以滑石清利实热使从小便而走。 同理，百合病迁延日久之变证，亦当为里实热（余热或郁热）积重而外发，以百合滑石清泄于里，尤其方后注“当微利”，绝非阴虚所致内热（虚热）之治，正如《医宗金鉴》所言“百合病，如寒无寒，如热无热，本不发热，今变发热者，其内热可知也，故以百合滑石散主之，使其微利，热从小便而除矣”。 4．从临床治验来看 临床治疗百合病常常用百合地黄汤及其加减方的合方，也证明其“内热”非单纯虚热，而是虚热、实热均有. 《经方应用》案例： 张××，女，34岁。自述1977年患重感冒，高烧之后，经常头昏头痛，神志恍惚，失眠少寐，甚至彻夜不眠，苦恼万状，身软乏力，不欲饮食，或食之无味，常口苦尿黄，舌淡红，苔薄白，脉略弦数。系热病之后，余热未尽，心肺阴伤，百脉皆病。治以清除余热，滋养心肺。百合30克 生地6克 知母9克 滑石9克 夜交藤30克 牡蛎30克。连服五剂，稍有好转，守方十五剂，热去津还，百脉调和，半年之后偶遇，据云亦未复发。 《金匮要略浅述》案