新型农村合作医疗遭遇的保障困境.pdfVIP

《医院领导决策参考~2oo8年第5期 记者：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障? 顾昕：在现行公共管理体制中，发展是硬道理，各级政府都自然而然地把维持GDP的增长，当 作施政的重点。但是，即使我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP增长的角度 来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加强投入的力度。因为从当代发展经济学的最新发展来 看，在医疗保障上投资绝非具有消费性，乃是一种“社会性投资”，具有极大的生产性。 值得庆幸的是，我们的各地政府已经开始意识到推进全民医保的重要性和可能性。 新型农村合作医疗遭遇的保障困境 ． 李珍 王平 自2002年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。 地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“201 0年实现新型农村合 作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。 然而，新型农村合作医疗制度的根本目标是什么?如何实现新农合的持续发展，切实保障农 民医疗保障的权利?单纯的覆盖面指标并不能回答和解决上述问题。实际上，当前新农合的制度 构架存在着一系列内生问题，环环相扣，形成不良循环，阻碍着制度最大功能的发挥和持续发展。 自愿还是强制? 新型农村合作医疗制度发展之初，卫生部、财政部、农业部在 关于建立新型农村合作医疗制 度的意 中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。农民之间的互助，意味着以政府力 量为支撑的强制原则不可取，意味着新型农村合作医疗制度不具备社会医疗保险的性质。问题核 心在于，自愿参加则自愿缴费，强制则必须缴费。 自愿原则有一定历史背景。2003年，国务院决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革 后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的政策环境下，强制收费容易引起农民误解，政府在收费环 节上尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农 民负担”。 其实，强制原则是有利于农民的。新型农村合作医疗制度已经成为国家社会保障体系的一 部分，定位于为全体农民提供医疗保障。政府成为实施主体，通过强制性的确立，建立稳定的筹资 机制，则能集中有限的资源发挥制度分散疾病风险的作用，保障农民在遭遇大病时，能获得费用 补偿。 ’ 自愿原则下，医疗保险市场上的“逆向选择”不可避免。不同消费者面临的疾病风险和预期损 失存在差异，高风险人群愿意参加，因为根据平均风险所决定的保险费低于高风险所决定的保险 费。而低风险人群往往不愿意参加，因为重大疾病和住院医疗服务发生在他们身上的概率较小， 会降低参保者的预期收益。就新农合来说，必然存在一部分身体健康状况良好的农民，认为缴纳 费用参加新农合是不必要的，选择不参加。 “逆向选择”存在的客观性与“人人有保障”的目标产生矛盾。卫生部提出“2 01 0年基本覆盖” 32 《医院领导决策参考)2008年第5期 的目标，党的十七大报告里也明确提出实现“人人享有基本医疗卫生服务”是“全面建设小康社会 奋斗目标的新要求”。为减少逆向选择，上级政府追求高参合率，下级政府常陷入尴尬境地。在不 少试点地区，实现一定参合率成为上级政府派发给下级政府的工作任务，地方政府甚至为了追求 政绩先行，用财政资金垫支，再向农民征收费用，如此一来，又违背了“自愿原则”的精神。 个人效率还是社会公平? 新型农村合作医疗的目标是使更多农民获得医疗保障，通过再分配的制度设计实现社会公 平。然而政府为提高参合率，倾向于强调个人效率，由此派生出政府目标定位模糊的问题。在制度 设计和运行过程中，政府采取了家庭账户、保小病等做法，吸引农民参加。以制度运行有效性为指 标分析，这些措施实质上削弱了制度保障大病风险的能力，背离了制度以大病统筹为主的目标， 并且大大增加了行政成本。 因此，首先，家庭账户制需要再思考。设立家庭账户借鉴了城镇基本医疗保险个人账户的做 法，根本目的在于吸引农民参合。我国城镇基本医疗保险的实践已经表明，在医疗保险中引入个 人账户是不适宜的。