全冠修复后牙髓病变影响因素及防护.docVIP

全冠修复后牙髓病变影响因素及防护目前全冠修复已在口腔临床中被广泛应用，尤其是金属烤瓷修复体以其接近天然牙的色泽和良好的耐磨性及强度，应用于口腔修复已有40多年的历史［1］。据不完全统计，在口腔专科医院中，金属烤瓷修复体已占冠桥修复体的60%以上，形成了修复的主流技术［2］。对于活髓基牙，修复原则是尽量保存和保护基牙牙体牙髓组织，但在修复过程中有诸多原因可引起基牙牙髓组织反应，甚至导致不可逆性牙髓炎。本研究就活髓牙作基牙固定修复后牙髓病变的影响因素综述如下。 1 基牙因素 随着烤瓷技术的不断改进，金属烤瓷修复的适应证逐步放宽。作为基牙的自然牙在牙弓中的排列都有一定的倾斜角度，牙冠的中央有牙髓腔，其中富含血管和神经，人的牙髓腔随年龄逐渐变小，牙牙合面的釉质也因磨耗而变薄,牙龈的萎缩使临床牙冠变长，牙的近中倾斜增加。曾云聪等［3］在对各类活髓牙金属烤瓷修复后出现的牙髓病变的临床观察中发现，修复后基牙牙髓患病率以错位牙最高，其次为牙体缺损牙和龋坏牙。为增进美观效果，需要在错位牙侧大量切磨牙体组织，勉强修复后冠根方向不一致，受力不能沿牙体长轴传导，容易引起牙髓病变。虽然牙体缺损和龋坏牙无自觉牙髓症状，但牙髓长期受刺激存在慢性充血，修复过程中再受到各种刺激，牙髓病变将难以避免。杨炼［4］发现外伤后修复的基牙牙髓病变率最高，其次是错位牙。外伤牙3个月内易发生牙髓坏死，3周至1年内可能发生牙根吸收，其原因可能是外伤已造成基牙牙髓充血，而随后的全冠预备再次激惹造成牙髓不可逆病变。王昆润［5］认为曾有过轻、中度牙周炎者的牙周组织血管系统储备力降低，且大多存在微循环障碍，若牙体预备没有把对基牙牙髓的刺激作用减少到最低限度，修复后牙髓也容易发生病变。因此，对有外伤史的基牙，外伤后应至少观察3个月，若牙髓仍有活力，电测试与对照牙相近，X线片示未发生牙根吸收时可行修复，并定期复查牙髓活力和根尖周情况。对于严重错位的倾斜牙，备牙时可通过正畸使基牙排列趋于正常后常规修复；若患者放弃修复前正畸，则建议患者先行根管治疗而后再行修复。对于缺损牙、龋坏牙及牙周炎等，备牙前应通过X线片、牙髓活力测试等手段充分了解牙髓状况；牙周炎患者先行牙周系统治疗，以改善牙周微循环，增加牙周组织血管系统储备力。 2 牙体预备因素 2.1 牙体预备量全冠固定修复时，特别是非金属全冠常常需要磨除全部釉质及部分牙本质，从而导致牙冠部大量牙本质小管开放。倘若临床上过多磨除牙体组织，外界各种机械、物理、化学、生物刺激可通过开放的牙本质小管而影响牙髓，引起牙髓的应激性反应，出现成牙本质细胞水肿。Swerdlow等［6］认为主要是由于牙体预备导致成牙本质细胞膜的渗透平衡紊乱所致。孙剑等［7］发现，下前牙牙体组织结构薄，切割等量牙体组织容易导致近髓牙髓反应；双尖牙颈部缩窄，牙体制备量相对较多时，发生牙髓病变的可能性也较大；对个别扭转错位牙或前牙排列不齐进行美容修复时，为了获取良好的修复效果，而磨除较多牙体组织，常致基牙穿髓或极近髓腔；固定桥基牙(倾斜)修复时基牙间为寻求共同就位道，而磨除过量的牙体组织；年轻患者(30岁以前)髓角高大，烤瓷修复时有较高的牙髓病变率。因此，为了避免牙体制备过量而造成牙髓病变，术前摄X线片观察牙体及牙髓腔的形态极为重要，临床医师应熟练掌握金属烤瓷全冠修复需要的空间及基牙髓腔形态。一般要求牙体各轴壁预备出金属厚度间隙约0.3~0.5 mm，瓷层厚度0.85~1.20 mm，前牙切端及后牙牙合面应预备出2.0 mm的间隙，若舌侧牙合面不覆盖瓷，只需预备出金属的间隙即可，颈部肩台宽度一般为1.0 mm［8］。当临床上遇到扭转错位牙，X线片显示高大髓角、重度磨耗或颈部缩窄牙等造成牙体硬组织相对过少时，术者要考虑每个牙的常见髓角部位及患者年龄等因素，应尽量减少不必要的牙体组织切割，以避免不必要的医源性创伤。凤渝蓉［9］认为在基牙上用标准直径车针作深度标记，牙体磨除部位距髓腔的距离不小于1 mm，标记沟磨好后备牙量不超过此深度对牙髓安全。 2.2 牙体预备时的温度随着高速涡轮机在临床上的广泛应用，牙体预备过程中的产热也不容忽视，牙体预备时温度刺激是引起牙髓损害的重要因素。Zach等［10］的研究表明，髓腔温度升高5.5℃，有15%的牙髓坏死；升高8.3℃，有20%的牙髓坏死；升高11.1℃，有60%的牙髓坏死；升高16.6℃则所有牙髓均发生坏死。因此，牙体预备过程中是否采用有效的降温措施也影响牙髓病变的发生率。郑第泽等［11］实验发现：牙体预备时随着冷却水流量的增加，髓腔温度逐渐下降，同样质地的钻针，直径大的产热多；同样形态大小的钻针，金刚砂钻比碳化钨钻产热高；在相同冷却条件下持续磨切比间断磨切产热多，此外牙齿在无水条件下切削时出现的严重脱水，同样会