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谈抗菌药物临床应用存在问题及应对策略【关键词】抗菌药物;应用原则;对策 抗菌药物是指由微生物所产生的化学物质-抗生素及人工半合成,全合成的一类药物的总称[1]。临床上用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于抗菌药物不合理使用和滥用导致的不良后果,给患者健康乃至生命造成恶劣影响。因此,临床中如何合理使用抗菌药物一直是一个较为棘手的问题[2]。本文特对抗菌药物临床应用的基本原则和临床应用中的某些问题加以探讨,以供临床医生在合理选择抗菌药物时参考。 1 临床应用抗菌药物的基本原则 1.1 正确选择药物 应用抗生素前最好尽早确立病原学诊断,测定细菌药物敏感试验,以便正确合理地指导临床选用抗菌药物。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证以及可能产生的不良反应,结合患者具体情况合理用药。一般情况下宜选择抗菌谱窄、价格低廉、不良反应少且给药较为方便的品种,禁忌从刚开始就使用广谱、高效、价格贵的抗菌药物。在人们的心中,甚至有些医护人员在应用抗生素时,一味的认为抗菌药物价格贵、品种新药效好,事实上,许多老的抗菌药物药效是非常稳定的,价格也便宜,经多年临床观察,不良反应比较明确,安全有效,比如β-内酰胺类青霉素、大环内酯类红霉素分别治疗肺炎球菌、支原体引起的肺部感染效果比第三代头孢菌素好。 1.2 预防性用药 预防性应用抗菌药物目的在于防止某种或多种细菌侵人人体。要综合考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、诱发二重感染等多种因素。应严格掌握用药指征,规范用药的品种及给药方案,预防用药一般应限制在2~3 d内。对病情十分复杂的感染,如多重感染和特殊病原体感染,应依据微生物检验的结果,结合临床症状确定用,严格掌握适应证。注意使用抗菌药物时达到足够的剂量,以保证有效血液抑菌浓度。 1.3 避免使用的情况 病菌感染或发热原因不明的患者,除非病情较严重或高度怀疑有细菌感染外,一般不宜轻易采用抗菌药物。另外,皮肤、黏膜局部应尽量避免应用抗菌药物,以免引起过敏反应和导致耐药菌株的产生。 2 联合用药原则 2.1 协同机制 虽然两种抗菌药物的作用机制相同,但作用的环节不同,如磺胺药与TMP的联合应用,可以使细菌的叶酸代谢受到双重阻断,抗菌作用得到增强,抗菌谱也得到扩大;氨苄西林主要作用于青霉素结合蛋白,美洛西林也作用于青霉素结合蛋白,因此二者联合应用可获得协同作用。 2.2 细胞壁或细胞膜的渗透性改变 青霉素类使细菌细胞壁合成受阻,从而使氨基糖苷类进入细胞,两者联合应用治疗肠球菌感染可获得较好的临床疗效。 3 抗菌药物应用存在的问题 3.1 抗菌药物的选择不当 抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响大,而部分医务人员却重视不够,有时习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性[1];同时,临床无指征使用抗菌药物比较普遍,许多医生对感冒、发热等疾病习惯用一大堆抗生素或与抗病毒药物联合使用。 3.2 用药方法和剂量不当 在临床实际治疗中,对于抗菌药物的给药时间、次数和方式不尽合理,特别是对门诊患者用药时,往往为了方便,一般每日给药1次。如环孢菌素A制剂与磺胺类药物合用,若静脉给环孢菌素A,同时给磺胺类药物,可使环孢菌素A的血药浓度明显降低。氨基糖苷类与万古霉素类抗生素的耳毒性与肾毒性现已得到了公认,应在血药浓度监测下应用。 3.3 抗菌药物联合应用不当 有时医务人员忽略药物间的配伍禁忌。抗生素分为四类[2]:繁殖期杀菌剂为第一类,如β-内酰胺类;静止杀菌剂如氨基糖苷为第二类,如多粘菌素类;速效抑菌药为第三类,如四环素类、氯霉素类等;慢性抑菌药为第四类,如磺胺药。第一类与第二类联用可产生增强作用,第一类与第三类联用却出现疗效拮抗效果。第二类和第三类联合可获得增强。第四类与第二类合用可能出现无关作用。 3 抗菌药物不合理应用的应对策略 3.1 建立药物监测系统[3] 对于不同的个体患者制定适宜的给药方案。使用抗菌药物需要根据用药指征,坚持少用的原则,避免长期使用,防止滥用现象的发生。对严格限制无指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素,应考虑到毒副不良反应、剂量、疗程和给药方法。药剂师要跳出调剂、供药、管药的圈子,走向临床,对药理性、化学性的配伍禁忌提出合理的建议。 3.2 加强抗菌药物应用的监督 对药理性、化学性的配伍禁忌处方拒绝发药或提出合理建议,同时加强业务学习,提高业务水平,强调用药的准确性,防止滥用错用。 3.3 制定抗菌药物的合理使用规范 长期使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用后易诱发二重感染。联合用药要严格掌握指征,并以二联为主,应避免长期使用抗菌药