外科护理学(2017)讲义wkhlx_jy1401.docVIP

第十四章　颅内压增高病人的护理 1.颅内压增高 （1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施 2.急性脑疝 （1）解剖概要（2）病因及分类（3）临床表现（4）治疗要点（5）急救护理 第一节　颅内压增高 　　颅内压（ICP）：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。正常值成人为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等表现时，即称为颅内压增高。　　（一）病因　　1.颅腔内容物体积增加，如：　　脑创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒——脑水肿；　　脑脊液分泌或吸收失衡——脑积水；　　二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张——脑血流量持续增加。　　2.颅内占位性病变，如颅内血肿、肿瘤、脓肿。　　3.颅腔容量缩小，如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症。 　　（二）病理生理　　首先是部分脑脊液被挤入椎管内。随着颅内压不断上升，脑血流量减少，脑处于严重缺氧状态，此时，脑血管扩张，脑血流量增加。并出现：　　1.全身周围血管收缩——血压升高；　　2.心率减慢——心每搏排出量增加；　　3.呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。　　当颅内压力升至平均动脉压1/2时，脑血管自身调节失效，脑血流量即迅速下降，严重脑缺氧造成的脑水肿，进一步加重颅内压增高，造成恶性循环。　　当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎停止，脑细胞活动也随之停止。　　 　　当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位形成脑疝——小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝——危急并发症。　　 　　（三）临床表现　　1.颅内压增高“三主征”——头痛、呕吐、视乳头水肿。　　　　①头痛——最常见。由颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起。常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞，也可位于枕后或眶部。　　②呕吐，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。　　③视乳头水肿——重要客观体征，常为双侧性，时间较久者有视力减退，严重者失明。　　 　　2.生命体征改变——两慢一高——库欣（Cushing）反应。　　①BP——代偿性血压升高，尤其收缩压增高，脉压增大；　　②P——脉搏慢而有力；　　③R——呼吸深而慢。　　病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。　　3.意识障碍——急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞。　　4.其他症状与体征——展神经麻痹或复视、头晕、猝倒。婴幼儿可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张。 　　（四）辅助检查　　1.腰椎穿刺——直接测量颅内压力，同时取脑脊液作化验。　　颅内压增高明显时，应避免进行——有促成枕骨大孔疝的危险。　　　　2.影像学：　　CT、MRI——病因判断有重要价值。　　脑血管造影和数字减影血管造影（DSA）——脑血管畸形。　　 　　（五）治疗原则　　1.最根本——病因治疗。如：手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染。　　2.原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水药和糖皮质激素、冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿。　　3.脑积水——先穿刺侧脑室作外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术。 　　（六）护理措施　　1.一般护理　　床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。　　吸氧——降低PaCO2使脑血管收缩，减少脑血流量——降低颅内压。　　不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。　　神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。　　2.防止颅内压骤然升高的护理　　（1）卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而增高颅内压。　　（2）保持呼吸道通畅：当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，加重颅内压。呼吸道梗阻使PaC02增高，致脑血管扩张，脑血容量增多，也加重颅内高压。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。　　（3）避免剧烈咳嗽和用力排便：当病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预