贺金玲肛裂病历.doc

入 院 病 历 姓名：高来锁 出生地 襄汾县赵康镇 性别：男 职 业 农民 年龄：60岁 入院日期：2015-3-30 民族：汉族： 记录日期：2015-3-30 婚姻状况：已婚 陈述者：本人 主诉：大便后肛门剧痛3个月。 现病史：患者于3个月前无明显诱因出现大便后肛门剧痛，休息半小时后可缓慢缓解。未做任何治疗。今日来本院就诊，常诊以“肛裂”收入住院，患者自发病起饮食及睡眠稍差，小便正常，大便费劲。体重无明显改变。 既往史:否认高血压糖尿病史。否认肝炎.结核等传染性疾病.无外伤及输血史，无药物过敏史。 个人史:生于原籍，无外地久居史，无不良特殊嗜好。 婚姻史：已婚。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T.36.3℃ P.80次/分 R.72次/分 Bp.120/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作，步行入院。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头颅外观无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，无脓性分泌物。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓外观无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲。双下肢无浮肿，四肢活动自如。病理征（-） 专科检查：截石位6点处可见一肛裂面，附有前哨痔及肥大的肛乳头。肛门挛缩狭小。 辅助检查：血：WBC:5.2×109/L HGB:139g/L HCT:38.6% 最后诊断： 初步诊断： 1．肛裂 1.肛裂 病程记录 2015-3-30 首次病程记录 一、本病例特：1.男性，60岁。 2. 患者于3个月前无明显诱因出现大便后肛门剧痛，休息半小时后可缓慢缓解。未做任何治疗。 4. T.36.3℃ P.72次/分 R.20次/分 Bp.120/80mHg 发育正常，营养良好，神志清楚，截石位6点处可见一肛裂面，附有前哨痔及肥大的肛乳头。肛门挛缩狭小。 5. 血：WBC:5.2×109/L HGB:139g/L HCT:38.6% 二.诊断： 肛裂 三、诊疗计划： 1.完善检查 2.择期手术 3.对症处理 2015-3-31 今日查房患者自诉：肛门疼痛可耐受，小便顺畅，大便无。查体：生命体征平稳，心肺腹（-）切口正常恢复，无水肿，无出血及脓性分泌物。给予换药，继续按原计划治疗。 2015-4-2 今日查房患者自诉：肛门疼痛可耐受，小便顺畅，大便一次，不干，无出血，查体：生命体征平稳，心肺腹（-）切口正常恢复，无水肿，无出血及脓性分泌物。给予换药，常规出院。 出 院 记 录 姓名：高来锁 性别：男 年龄：60 岁 职业：农民 入院日期：2015 年 3月30日 出院日期：2015 年4月2日 住院天数3 天 入院时主要症状、体征、辅助检查结果：主因：大便后肛门剧痛3个月。 入院诊断：肛裂 入院后治疗经过：手术，抗炎，降糖、对症治疗。 出院时症状及阳性体征的变化、重要辅助检查的复查结果：大便通畅，切口正常恢复。 出院诊断：肛裂 出院医嘱（包括注意事项和复诊日期）：保持大便通畅，切口清洁干燥，按时用要，定期 复查 医师（士）签字： 记录日期：2015 年 4 月2 日 新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历 姓名 高来锁 病室 208 病床号 2 住院号 - 4 -