268例胸部外伤诊治体会.doc

268例胸部外伤诊治体会【摘要】目的 分析探讨胸外伤以及合并伤的诊断和治疗。方法 对268例胸外伤患者的抢救治疗措施分析总结。结果 治愈263例,死亡5例(3例因失血性休克死亡,2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。结论 胸外伤以及合并伤后早期诊断治疗,对严重胸外伤应积极抗休克,尽早手术,保护各脏器功能,机械通气等是抢救成功的重要措施。 【关键词】胸外伤多发诊断治疗 中图分类号: R655 文献标识码: B文章编号:1005―0515(2010)07―135―02 胸外伤常合并全身多处损伤,直接影响呼吸循环系统功能,病情变化快,严重胸外伤死亡率较高。本文就2003年7月～2009年10月我院胸外科收治的268例胸部外伤病例进行总结,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组268例,男196例,女72例;年龄8～73岁,平均(47.48±16.38)岁。其中,20岁以下6例,21～60岁210例,60岁以上52例。 1.2 受伤原因 车祸伤177例,锐器伤21例,坠落伤13例,挤压伤16例,钝器伤5例,其他伤36例。 1.3 受伤就诊时间 8 h 184例。 1.4 诊断依据 有明确外伤史,胸痛,呼吸困难及局部压痛,皮下气肿,浮动胸壁。患者呼吸音减弱,消失,结合胸部X线片及CT、B超、胸穿等,可予以明确诊断。多根肋骨骨折应注意迟发性血胸。文献报道,出现于伤后2～18天[1]。本组有5例出现在3～10天。若出现下列情况之一并威胁生命应视为严重胸外伤:(1)多根多处肋骨骨折,胸壁软化导致连枷胸;(2)中等量以上血气胸;(3)张力性气胸;(4)开放性血气胸;(5)严重肺挫伤,创伤性湿肺;(6)气管支气管裂伤;(7)心脏大血管伤[2]。 1.5 外伤类型 外伤类型有:(1)开放性伤26例,其中单侧血气胸25例,双侧血气胸1例,肺裂伤3例,心脏锐器伤1例。(2)闭合性伤243例,肋骨骨折≤3根41例,3根42例,浮动胸壁4例,胸骨骨折5例,单侧气胸13例,血胸37例,血气胸24例,双侧血胸61例,血气胸16例。肺挫伤149例,纵隔气肿1例,创伤性窒息2例,创伤性膈疝5例。合并伤151例,其中颅脑伤20例,骨骼系统损伤117例,腹部损伤6例(包括脾破裂3例,肝破裂1例,小肠破裂1例);泌尿系统(肾挫伤)8例。合并休克17例。1.6 治疗 胸腔闭式引流119例(引流≤4天75例,4天44例;胸引量小于500 ml 52例,500～1 000 ml 41例,1 000 ml 26例),胸腔穿刺引流22例,气管切开3例,支气管镜吸痰10例,呼吸机辅助通气3例,手术19例,均为开放性胸外伤后手术(包括剖胸探查3例,肺裂伤修补或肺切除6例,心脏破裂修补1例,锁骨下静脉断裂修补1例,创伤性膈疝修补5例,脾切除2例,小肠破裂修补1例)。 2 结果 全组治愈263例,死亡5例(2例因失血性休克来院时呼吸、心跳已停,抢救无效死亡;1例因刀刺伤右心室破裂失血性休克急诊手术过程中死亡;2例因感染性休克并发多器官功能衰竭死亡)。全组失血性休克17例,感染性休克3例,急性呼吸窘迫综合征3例,多器官功能不全综合征2例,死亡率9.9‰。 3 讨论 3.1 简单胸外伤的处理 对于胸壁软组织挫伤,皮肤裂伤未进胸腔,少量气胸、血胸或血气胸,3根肋骨骨折或单纯胸骨骨折等简单胸外伤,主要采取止痛,裂伤处清创缝合处理,适当休息。临床注意观察疼痛、呼吸道症状及气胸、血胸变化情况,及时发现胸腔内气体、积液的明显增加,以利及时胸穿,引流或手术。本组简单胸外伤85例,有9例于伤后3～6天出现大量气胸,胸腔积液而行胸腔闭式引流7例,胸穿2例;其余76例予以保守治疗。所有85例均治愈,平均住院天数(7.46±1.12)天。 3.2 开放伤的处理 遵循保持呼吸道通畅,抗休克的原则。本组开放性胸外伤并发失血性休克发生率65%。积极抗休克治疗是治疗重点。快速开放静脉通路(2路及以上),快速扩容(以全血为佳),同时适当应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物,适时开胸探查,本组有2例肋间动脉破裂失血性休克,立即开胸行动脉结扎而存活;1例刀刺伤右心室破裂急诊手术过程中因失血性休克死亡。积极抗感染也很重要,本组因感染性休克(胸腔感染)导致多器官功能不全综合征(MODS)死亡2例。 3.3 多发伤的处理 在处理原发伤的同时应该注意合并伤的处理,应早诊断、早治疗。首先注意合并颅脑伤,对昏迷病人应尽早气管切开,降颅压;其次注意大出血;再次要警惕腹腔脏器损伤的存在[3],若是实质脏器破裂宜先行剖腹止血,而后开胸或行胸腹联合切口手术;合并空腔脏器破裂,血压维持90/60 mm Hg,可先行开胸后开腹;此外应注意泌尿系