商业健康保险存在主要问题及解决对策.doc

商业健康保险存在主要问题及解决对策摘要:中国具有巨大的健康保险需要,健康保险却覆盖面有限,其中障碍重重,也缺少针对目标客户的专业保险公司,业务风险的管控体系薄弱。要发展健康保险,必须研讨合理医疗费用标准、制定合理的健康保险产品方案,建立专业化保险公司,用专业化手段“先审后付”扼制医疗费用高居不下的风险。 关键词:商业健康保险;专业化;风险管控 经济体制改革三十年,非公有经济在整个社会经济中所占的比例越来越大,非公有经济从业人员占社会成员的比例超过70%以上,有的地区甚至超过90%。原有公费医疗制度不覆盖非公有经济从业人群,而非公有业主对雇员医疗保险保障上基本无所作为,造成非公从业人员对健康医疗的集体忧虑,甚至恐慌。作为公费医疗制度整体退出替代的社会医疗保险制度,现阶段作用有限,无论是整个保障面,还是保障程度,都远未能满足社会成员对健康医疗的需求,造成了医疗健康保障的巨大缺失。再加上这些年医疗就论诊费用的急剧上升远甚于社会人均收入的上涨幅度,就医难已成为社会的主要难题之一。政府虽然不断出台政策措施整治药价,试图降低就医费的医疗费用可成效甚微,靠个人抵制医生与药商形成利益链几乎不可能,靠医生的职业道德自律也非制度设计的根本。商业健康保验应该成为对社会保障和对滥收医疗费的重要制度环节。 完善的商业健康保验机制的意义是显而易见的:中国人的老龄化问题的日益严峻,以及中国现在家庭成员倒三角结构;气候环境的变异恶化,饮食安全水平降氏,饮食非健康方式的严重都使中国社会未来面临着健康医疗的巨大需求,中国未来社会发展不应仅仅体现在经济指标的上涨和物质消费的提高,更应在社会保障水平和人们生活品质有重要改善,这也是经济发展和社会公平的共同要求。同时也是国家改善经济发展模式,以社会保障促内需,拉动经济增长的必须。商业健康保险合同是也是减少社会对医疗医药部门的监管成本提高患者医疗健康效用,节约社会医疗资源的良好手段。总之,商业健康保险下可以让公众得实惠,享好处,上可以使社会和谐发展,百利而无一害。但现在我国的商用健康保险却远完未能体现其优越功能,存在着不少有待改善的问题。 1商业健康保险存在的主要问题 (1)商业健康保险覆盖面不广,障碍重重。 尽管商业健康保险有着巨大的优越性,但就目前的情况看商业健康保险的覆盖面远未达到公众需求保障的应有程度,这种高需求与低覆盖的差异,问题症结多多,主要是:个人支付医疗费用的群体巨大,同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌控,给保险费率的精确计算带来一定的难度;商业健康保险作为新拓展领域,缺乏可依据的经验,发展起来需要长期的经验积累和观念更新;全社会缺乏有效的诚信评估体系,业内人士普遍认为中国现阶段发展这种险种难度巨大,保险公司的高费率,低给付,与投保人的预期存在巨大偏差,公众对健康保险缺乏信用认可;保险公司缺少专业医疗专家和保险专家的复合人才,来有效支撑商业健康保险的专业运作。 (2)缺少针对目标客户的专业商业健康保险公司 我国《保险法》规定“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务”,《保险法》第九十二条第一款又规定:“人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”现阶段保险业务分业经营的法规要求将健康保险归为人身保险业务,保险业务的基本原则如补偿原则,代位原则和分摊原则在法律上颇不适用于健康保险业务。在实务运作中,健康保险与一般人寿保险有很大的区别,健康保险比一般人寿保险更加复杂。在理赔、定价受益诸多方面需要考虑的因素很多,甚至在某些方面与财产保险的特征更为接近。比如对患者病情评估和对医疗费用发生的定价认证与财产意外事故的勘察评估和对损失赔偿费用的估价等就比较类似。 从国内现有的人寿保验公司的经营状态看,所经营的健康保险业务,由于缺乏对健康保险在风险性、精算方法,管理技术,服务内容等方面与一般人寿保险业务差异的认识,业务经营实务泛泛而论,没有专业深度。对不同目标客户的健康保险需求缺少专业化的认真研究,未精细地开发健康保险的风险控制技术,不注重打造、培养、引进,提高健康保险管理体系的专业团队,只是简单沿用一般寿险的经营模式、方法,经验粗放操作健康保险,使建康保险专业化程度不够,因而增加了健康保险的经营成本。使健康保险的费率上难以下降,而赔付额又不能满足投保人的预期要求。在与医院的合作与协调上,更缺乏思路, 缺乏办法, 缺乏创新,往往产生纠结矛盾,没有从专业上对医院的医疗费用发生强有力的制约,来确保患者医疗效用的最大化,来有效降低保险公司费用。健康保险是一个专业性很强且专业复合度很高的独立保险业务领域,应对专门的目标客户设立专门的健康保险公司,打造专业的健康保险团队来独立经营,这正是目前健康保险未来发展的关节点之一。 (3)保险公司未能建立