慢性稳定性心绞痛中西医结合治疗.doc

慢性稳定性心绞痛中西医结合治疗中图分类号：R541.4；R2-031 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0003-04 冠心病是我国目前患病率最高的心血管疾病，慢性稳定性心绞痛是冠心病的主要临床类型，其患者人数众多，病程漫长，症状迁延，严重影响患者的生活质量和劳动能力。更重要的是，慢性稳定性心绞痛患者发生心肌梗死、心力衰竭和心血管死亡的风险显著增高。因此，改善慢性冠心病患者的症状、提高生活质量、防止疾病发展、预防心血管并发症和事件的发生是广大医务工作者当前十分重要的任务。 慢性稳定性心绞痛患者胸痛的临床特征与中医中的“胸痹”的描述十分相似，中医将其归入“胸痹心痛”的范畴。中医对这类患者采用辨证论治，在改善证候的同时心绞痛症状和心肌缺血也得到一定改善。相应的药理学研究显示所用的中药单方或复方对病变的冠状动脉和缺血心肌具有一定的保护作用，可以部分解释其临床疗效。并且，中医用药强调针对患者的证候，组方优化设计（君臣佐使），着重整体治疗，其全身调整和多靶点作用有望从不同于西医西药的途径为患者提供有益作用。因此，近年来在冠心病西医诊疗技术迅速发展的同时，许多临床医师对稳定性心绞痛患者进行联合中医中药治疗，以期进一步提高疗效。 1 病因和病理病机 1.1 病因 冠心病的主要病理变化是冠状动脉粥样硬化及其所致的心肌缺血性病变。动脉粥样硬化是一种多因素疾病，流行病学研究结果显示老年、男性、高血压、超重、脂质异常、吸烟和糖尿病等是主要危险因素。慢性稳定性心绞痛的预防既应当从多因素、整体干预的角度出发，又应当根据个体特征，对该个体的主要危险因素有重点地实施干预。具备不可改变的危险因素的人群，包括老年、男性和某些遗传上的高发人群（具有早发冠心病的家族史），应当列为重点对象。在可以改变的危险因素中，高血压、糖脂代谢异常和吸烟最为重要，尤其对中年以上人群应定期检查血压和血糖、血脂，进行积极控制（包括生活方式改变和药物治疗）。中医认为，胸痹心痛是由诸多原因（包括先天禀赋不足、年老体弱、后天膏粱厚味和七情过激等）造成损伤脏腑，致使气血阴阳失调而累及心脉所致，此与冠心病的多危险因素观点及其与代谢异常相关的叙述相似。因此，对尚未出现危险因素和动脉粥样硬化表现者需强调健康的生活方式：合理饮食、经常运动、不吸烟。对已有危险因素（尤其是多项危险因素并存）者应在改变生活方式的同时采取针对性的危险因素干预措施。已有冠状动脉粥样硬化、心绞痛或心肌梗死史者，应在生活方式治疗的基础上给予更为积极的危险因素干预措施和改善远期预后的治疗。此外，由于一些中成药的多靶点作用，可能在改善心绞痛症状的同时对多项危险因素具有控制作用，这方面的进一步临床研究值得关注。 1.2 病理病机 冠状动脉及其主要分支的粥样硬化逐渐发展导致管腔进行性狭窄和慢性心肌缺血，是慢性稳定型心绞痛的病理基础。冠状动脉斑块使管腔狭窄达到50.0%以上时，一些诱因造成心肌需氧量增高、冠状血流量储备和侧支血流量不足以维持心肌供氧与需氧之间的平衡，可导致心肌缺血，缺血心肌释放腺苷刺激心脏神经末梢的A1受体引起心绞痛。除了冠状动脉的器质性狭窄之外，导致心肌缺血的机理还包括冠状动脉舒缩功能异常（内皮功能不全）、心脏微循环障碍、血液流变学异常和体内凝血活性增高等。 慢性稳定性心绞痛的自然病程可以很长，在出现心绞痛表现之前经历缓慢的动脉粥样硬化发展阶段，逐渐发展到管腔的严重狭窄或闭塞，也可在冠脉轻中度狭窄的基础上突发血管完全性或次全性阻塞，导致急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛和心肌梗死）等心血管事件，系因该处不稳定斑块的破裂和急性血栓形成所致。因此，不稳定斑块是稳定性心绞痛患者发生急性心血管事件的重要病理基础。 中医理论认为，“胸痹心痛”为本虚标实之证。其病因或因气虚推动乏力、或因营血亏虚脉失滋养、或因气滞而致血瘀、或因寒凝脉管收引、或因痰浊、瘀血互结，最终导致心脉闭塞，心络受阻，不通则痛，出现胸痹心痛之证。而心脉不通，阳气受遏，又可引起或加重心气不足之证，导致全身气血阴阳进一步失调。按中医辨证的理论，胸痹心痛患者的临床基本证型为气虚血瘀络阻，益气活血、化瘀通络是与此病机相适应的基本治法。在此基础上，中医还重视针对其病因或合并的兼证，如血虚、阴虚、阳虚、痰浊、寒盛、气滞等的整体同步治疗。用于冠心病心绞痛的中成药，基本上都有益气活血通络的成分，而不同的中成药在针对兼证方面则侧重有所不同。中医中药治疗除了能缓解患者的胸痛症状，改善全身气虚、乏力等证候，还能减轻相应的兼夹证候，其全身调节作用和多靶点机制有关，并与胸痹心痛相关。中医还有 “真心痛”、“厥心痛”、“朝发夕死，夕发旦死”的描述，是急性心肌梗死的临床表现，与西医冠心病慢性稳定性心绞痛可以发展到