慢性硬膜下血肿引流方法改进.doc

慢性硬膜下血肿引流方法改进文章编号：1009-5519（2007）17-2615-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我科自2001年6月～2005年6月用改进引流方法，治疗慢性硬膜下血肿56例，取得满意效果。报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：本组男35例，女21例，年龄52～83岁，平均65岁。有明确头部外伤史48例，病程1～3个月，左侧25例、右侧23例、双侧8例。头痛51例、头昏30例、智力迟钝6例、小便失禁5例、一侧肢体肌力减低42例，意识障碍2例。CT检查显示单侧颅骨内板下新月形低密度或混合密度影48例、双侧血肿8例，脑室受压、中线移位、血肿量60～150 ml。 1.2 治疗方法：本组56例均在局麻下采用冲洗引流法治疗。取患侧顶结节处头皮切口约4 cm，双侧者同样方法分别手术，先颅骨钻孔，后将颅骨孔扩大成2.5 cm×2.5cm小骨窗，骨蜡颅骨板障止血，见紫兰色硬脑膜后，试穿硬膜下腔抽出陈旧性血液，电凝硬脑膜表面血管，先在硬脑膜切一小孔，置入引流管，缓慢引流出硬膜下血肿腔内陈旧性血液，再将硬脑膜“十”字剪开，四周硬脑膜予0号线悬吊，敞开硬膜下血肿腔，然后手持冲洗管置入血肿腔的不同位置，按先高位后低位用生理盐水庆大霉素溶液（1 000 ml:16万U），反复冲洗血肿腔，可见到未完全液化凝血块和絮状纤维蛋白降解产物自小骨窗流出，较大的未完全液化凝血块可在直视下用吸引器辅助吸出，通过多方位反复冲洗、回吸彻底冲洗干净血肿腔内未完全液化凝血块及纤维蛋白降解产物后，置入多侧孔引流管，引流管头端置于额叶，向血肿腔内注入生理盐水排出空气，缝合头皮，引流管接封闭式引流袋，术后床脚垫高，头低位，多饮水，引流放置2～3天，复查头颅CT，见硬膜下血肿腔无血肿残留，脑膨胀良好，拔除引流管。 1.3 治疗结果：本组55例治愈，1例因血肿机化行骨瓣开颅手术。术后3～6个月随访未见血肿复发。 2 讨 论 锥颅冲洗引流术被认为是治疗慢性硬膜下血肿的简单、安全、疗效可靠的方法。但钻孔引流术后血肿复发率约5%～33%[1]，刘峥等[2]报道慢性硬膜下血肿锥颅引流失败占9.6%；报道硬膜外血肿，脑损伤，脑内血肿，张力性气颅等并发症发生率为10.3%[3]；其他并发症有：脑脊液漏、癫痫[4]、硬膜下脓肿[5]等。 慢性硬膜下血肿形成机制较为复杂，目前多数研究认为：慢性硬膜下血肿病人绝大多数都有轻微头部外伤史，脑组织在颅腔内移动使桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒等受损出血，血肿液中纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进，导致血肿外膜缓慢持续出血，而致血肿扩大。血肿复发与老年人脑萎缩、术后血肿腔残余空气，术后脑膨起困难；硬膜下血肿腔不能闭合；血肿腔内有凝血块、纤溶物质及纤维蛋白降解产物未能彻底清除；新鲜出血等因素有关。防止复发的关键是彻底引流总冲洗干净血肿腔内未完全液化的凝血块及纤维蛋白降解产物，促进脑膨胀，闭合硬膜下血肿腔，防止出血等。慢性硬膜下血肿的血肿腔内常有部分体积较大未完全液化的陈旧凝血块，一般冲洗引流管内径为2～4 mm，由于血块易堵塞导管，即使反复冲洗，也难以冲洗干净未完全液化的凝血块及絮状的纤维蛋白降解产物，而引起血肿复发。本组采用2.5 cm×2.5 cm小骨窗并敞开硬膜下血肿腔置入冲洗管,多方位反复冲洗回吸,通过水流的反冲作用，使絮状纤维蛋白降解产物及未完全液化的凝血块自骨窗直接流出，术者可通过小骨窗窥视血肿腔，直视下用吸引器辅助吸出较大的凝血块，易使血肿腔彻底冲洗干净，有利于脑膨胀和硬膜下血肿腔闭合，将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物等冲洗掉，可阻断其病理过程的恶性循环，防止血肿复发。 慢性硬膜下血肿患者复发病例，术后1周的脑膨胀率显著低于未复发者，而影响脑膨胀最主要的因素则是年龄、术后残余的空气等。慢性硬膜下血肿患者术后血肿腔残余空气量与手术操作、引流管置管位置相关，成功将引流管头端置于额叶者，术后7天硬膜下腔最大宽度，硬膜下腔积气体积，血肿术后复发率皆低于其他部位组[6]。本组病例冲洗完毕后，向血肿腔内注入生理盐水排出空气，多侧孔引流管头端置于额叶，接封闭式引流袋，当患者术后仰卧，硬膜下腔积气主要集中于额叶，引流管头端置于额极能充分引流气体，缩小硬膜下腔，促进血肿腔闭合及脑膨胀，既能防止张力性气颅发生，又能减少血肿复发。 另外，骨窗四周硬脑膜给予悬吊、并在硬膜外置小条形明胶海绵，止血可靠，既可防止硬膜外血肿的发生，又能减少因术后硬膜外渗血引起的血肿复发。由于采用小骨窗，敞开血肿腔，方便用手持管向血肿腔的不同方位置管冲洗，手持管感觉更加实在，减少损伤血肿包膜及蛛网膜，甚至插入脑组织内而引起脑损伤、出血、脑内血肿、硬膜下积液、脑脊液漏等。 参考文献： [1]