手术治疗急性出血性坏死性胰腺炎31例研究.doc

手术治疗急性出血性坏死性胰腺炎31例研究【摘要】 通过对31例急性出血性坏死性胰腺炎手术治疗病例分析，说明其发病特点，阐明手术方式对术后疗效的影响，对并发症。死亡率的影响，作者认为紧急手术，胰腺松动坏死组织清除，彻底引流，积极防治休克，控制感染，防治多器官功能衰竭为治疗要点 【关键词】 急性出血性坏死性胰腺炎；手术治疗；休克防止；肾衰；呼吸窘迫综合症 手术是急性出血性坏死性胰腺炎的首选治疗方法。本文就31例患者手术治疗的效果,术后并发症的防治等问题初步讨论如下。 1临床资料 1994年1月~2010年1月我院收治急性出血性坏死性胰腺炎40例，其中手术31例。这31例中男18例，女13例，最大年龄68岁，最小年龄21岁，平均年龄45.1岁。31例中治愈23例，死亡8例，死亡率25.8%。术后并发症者13例，占42.0%。各种并发症中多器官功能衰竭3例，死亡2例，成人呼吸窘迫综合症8例，死亡5例，急性肾功衰竭2例，死亡1例，肠瘘1例无死亡。31例中28例行胰腺被膜切开，胰腺松动，坏死组织清除和渗液引流，3例在基本术式的基础上辅加胆囊切除胆管引流术。 2讨论 急性出血性坏死性胰腺炎起病急，进展快，病情重，并发症多，死亡率高，据报道近年仍高达30%~40%。本组31例中并发症者13例，占42.0%。早期并发症(2周以内)有成人呼吸窘迫综合征。休克，急性肾功衰竭等。后期(2周以上)并发症有因继发感染而引起的多器官功能衰竭。腹腔出血、胰腺脓肿、胰瘘和胃肠瘘等。 2.1急性水肿性胰腺炎 可表现腹胀.腹痛.恶心呕吐。腹膜炎体征，血和尿淀粉酶升高,腹胀经胃肠减压及灌肠治疗效果差为其特点，在采用非手术治疗过程中出现弥漫性腹膜炎,应行手术治疗。急性出血性坏死性胰腺炎起病急,进展快,常合并中毒性休克，应紧急手术。其基本术式是胰腺被膜切开，胰腺松动。坏死组织清除和渗液引流。为达到充分引流的目的，单纯的被膜切开是不够的，必须进行彻底松动和探查整个胰腺，否则易形成胰腺脓肿，本组曾发现2例。坏死组织的清除则力求彻底，但要谨防出血及残留血块引起的继发感染，术中腹腔彻底冲洗，引流的合理放置和术后灌洗引流，均可减少并发症的发生。由胆道疾病如胆道结石，胆道蛔虫引起的急性胰腺炎应同时行胆道手术，取出结石。胆道蛔虫，置T管行胆道引流。有的作者主张必要时行空肠造口输入营养要素。我院行静脉高营养未做此术。胰腺的规则切除仅限于坏死范围明确。壮况较好的病例。 2.2并发症的防治 在急性坏死性胰腺炎的各种并发症中，最关键的是防治休克。低血容量休克在急性坏死性胰腺炎的早期经常存在,在起病6个小时内可出现,严重者血容量减少可达40%以上。休克可直接导致病人死亡,诱发急性肾功衰竭，产生并发症,危及病人生命.本组因此发生肾衰竭者1例。因此，对急性出血性坏死性胰腺炎的低血容量性休克应认真对待，应快速扩容，不充血容量。在此基础上若血压仍低，可给多巴胺等血管活性药物，改善组织的缺血缺氧壮态，预防胰腺的进一步坏死出血。急性肾衰竭是急性出血性坏死性胰腺炎的早期并发症之一，本组有2例。对急性肾衰应在预防和早期诊断和及时治疗上加以努力。对于低血压少尿者应及时补充容量，经扩容后仍少尿者，应使用利尿剂。多巴胺可增加肾皮质血流，有助于防止肾衰,要注意应用对肾无损害的抗生素和其他药物。成人呼吸窘迫综合征也是较常见的并发症,也是早期死亡的主要原因,应加强呼吸支持，注意体液平衡，应用激素和预防多器官功能衰竭等，其中呼吸支持是治疗的关键。大量资料表明呼吸末正压通气是治疗此并发症的最有效方法之一。另外高?喷射通气亦有效.在急性出血性坏死性胰腺炎的早期应动态观察病人缺氧症状和呼吸频率，当R20次/分，既开始缺氧治疗(2.5Lmin~5Lmin)；若加大氧流量仍不能改善呼吸壮况,且呼吸频率加快R30次/分，PaO28kpa，应高度怀疑成人呼吸窘迫综合征，及时给予治疗。 2.3在后期并发症中腹腔感染较为常见 本组后期死亡7例中，均与腹腔感染有关，其中3例直接死于腹腔感染，另4例死于始发疾病为腹腔感染的并发症-多系统功能衰竭。分析本组病例,归纳腹腔感染的原因:1胰腺组织坏死为渐进性，难以一次彻底清除:2胰腺的酶性渗液可以使肠管水肿.坏死.穿孔，造成肠腔细菌转移和内源性腹腔感染;3腹腔放置引流物较多，且留置时间较长，易致外源性感染。因此，胰腺充分松动引流。坏死组织彻底清除，腹腔灌洗。合理应用抗生素及营养支持均有利于防治腹腔感染，降低再手术率。多器官功能衰竭的防治首先要有效地控制感染,早期监测并支持重要器官的功能,使其免于陷入功能不全。 2.4出血多为消化道出血(应激性溃疡)和伤口内肉芽创面出血,前者多采用非手术疗法,而后者必须立即手术治疗。 1