慢性肾炎蛋白尿中医证治浅议.doc

慢性肾炎蛋白尿中医证治浅议（涡阳县人民医院，安徽 涡阳 233600）?? 摘 要：慢性肾炎蛋白尿属中医“水肿”、“尿浊”范畴，为临床痼疾。其发病与肺脾肾三脏气化失常及脾之升清、肾之封藏失司紧密相关。以仲景越婢加术汤、防己黄芪汤、五苓散三方为基础，重用黄芪，加用升清、益肾之品，并随证加减治疗本病，乃收标本兼顾之效。? 关键词：慢性肾炎；蛋白尿；中医药疗法? 中图分类号：R692.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）03-0124-01? 慢性肾炎蛋白尿乃临床痼疾，因其发病多表现为头面四肢乃至全身皆肿，小便混浊，故归属中医之“水肿”，或隶属“尿浊”。水肿始起，病邪初感，病位浅在，正气未衰，治疗上可宣泄疏利，获效不难。唯其失治或治疗不当，延误日久，正气日损，只遗体重身肿，或肿虽不甚，变证迭出，尿蛋白时有时无，或多或少，欲彻底治愈，实属不易[1]。? 对于水肿治法，自《黄帝内经#8226;汤液醪醴论》垂“开鬼门，洁净府”之大法以降，古来医家，代有所创，今人更有如“逐水”、“健脾益气”、“温肾降浊”、“活血化瘀”等等诸法[2-3]。毫无疑问，这些都从不同的角度丰富了本病的疗法。然而也不能不看到临床实践中亦确有诸法用尽，仍难彻愈之病例，故其间必有未明之隐微。? 人体水液运行赖肺脾肾之气化，病理上一脏有病必累及它脏。曲尽其间道理者莫过于《景岳全书#8226;肿胀篇》之论述：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见前人始终是将泛溢停蓄之水与肺脾肾三脏之气化功能紧紧联系在一起的。毋庸讳言，在现代医学普及之前，古人只能发现水肿与脏腑气化失常的联系，而不可能发现尿中的蛋白质，因而也就不可能提出针对性的治疗方法。? 在中医学的脏腑学说中，每一个脏腑都非单一的功能脏器，而是一个复杂的功能系统。以与水液代谢有关的脾肾为例：脾主运化、主升清。升清，在生理上是将水谷精微物质上升与输布。脾气不升或下陷则可引起久泄脱肛或内脏下垂等症。肾主水主二阴，司开合，为胃之关及封藏之本。其病则开合无度，封藏失司而为失精、尿血、尿浊及带下诸证。? 可见前阴之失精、尿血、尿浊、带下，后阴之濡泄、完谷不化、脏器下脱都与脾肾相关。就病理产物而言，尿蛋白与其同类，皆为水谷所化生之精微物质，当封藏于内，上升输布以充养全身。今不升而反泄，当然亦与升清及封藏的失常有关。所以，古来已有发汗、利小便及其余诸法，只能是治疗肾炎水肿的一个方面。而在消除水肿的同时恢复脾肾升清和封藏的正常，从而使蛋白物质不再外泄，才是治愈本病的标本兼顾之法。? 在临床中余对慢性肾炎有一定诊疗经验。对水肿明显者多采用仲景所创越婢加术汤、防己黄芪汤、五苓散三方相合，或三方齐下，或以某方为首，以祛泛溢停积之水。方中麻黄、桂枝、防己、石膏宣上，所谓治肺；黄芪、白术、茯苓等补中，所谓运脾；茯苓、猪苓、泽泻之属利下，可谓治肾也。此固为守经方以上中下三焦同治之法。因肺为水之上源，具通调之功，宣肺即所谓开上，开上方可有益于中。脾主运化水湿，水湿充溢，则脾气困乏，运化呆滞，助脾即所谓补土，方可有益于下。肾为主水之脏，主气化，司开合，气化不行，开合无度，必有清浊不分之患，必助阳化气，方可有益于上。? 补肾药物甚繁，要在补与收两方面，可适当选用如菟丝子、车前子、益智仁、覆盆子、山药、金樱子、五味子等之二、三种以应之。为助脾之升清之功，黄芪一味，用量常在100克以上。张锡纯谓其“能鼓胃中津液上行，又能统摄下焦气化，不使小便频散”。当年北京名医陆仲安先生黄芪每用四两，有“陆黄芪”之美誉，值得效法。余亦常取补中益气意加用升麻、柴胡、葛根等以辅芪、术之功。? 病有标本轻重，症有主次从辅。其余伴随诸证亦当选针对性强、有特异疗效的药物以应对。如腰中空痛者，选加川断、桑寄生等；腰中痹痛者，选加萆?、薏苡仁、木瓜、茵陈、羌活、防风等；血尿者选白茅根、蒲黄、阿胶、凤尾草等；小便混浊者取萆?分清意以增减之；中焦湿阻者选苍术、厚朴、白豆蔻等；血分热者择桅子、丹皮、连翘等。用上法利水，一俟肿去八九，即可易以参芪地黄汤加减而善后。即便临床慢性肾炎无症状患者，其蛋白尿不断，也可以参芪地黄汤用之，久则可获效。? 典型案例? 案1? 赵某，男，30岁，西关配件厂职工，2001年8月22日就诊。言其半年前身重、发寒热，他医以感冒治之，五六日后全身皆肿，先后转治多处，屡用中西药罔效。刻下其面浮如满月，身重肢肿，按之凹陷不起，纳差，身极疲，腰中空痛，小便短涩。舌淡苔白而水滑，脉沉缓。尿检示：颗粒管型（++）、蛋白（++++）、红细胞