持续质量改进在特勤科护理文书中应用.docVIP

持续质量改进在特勤科护理文书中应用持续质量改进(continuesqualityimprovement,CQI)是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的,它注重质量督导的全过程,强调了在原有的质量基础上不断定位更高的标准,使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中[1]。 1方法 1.1成立持续质量改进管理小组质控办全面负责文书的检查评比,护士长协调及检查护士书写,办公班督促各项护理记录,临床班按计划完成自己所管疗养员的各项疗养记录。 1.2制订质控方法在质控方法上,临床班自己检查疗案的质量并自我纠正;每班之间相互检查;办公班每日审查;护士长每周检查;各科护士长每周1～2次互查;护理部随时抽查全院各病区的病历,重点检查极易引起医疗纠纷的有关文字记录,发现问题及时反馈。 1.3评估目前书写中存在的问题以诊疗护理规范、常规为标准检取2007年本科室病历共760份,对护理文书进行评估。结果:护理文书存在如首页信息不准确、执行医嘱时间有误、病情评估不客观、护理记录不完整等问题。具体表现在以下几个方面。 1.3.1疗案首页中对部队的职级、职务混淆例如单位是团,职级是副师级,而首页在职务一栏中填为副师长。 1.3.2医嘱执行时间有误例如有新开饮食和护理的医嘱,执行中先执行新医嘱后执行停止医嘱。 1.3.3护理记录过于简单对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的记录。例如:对于腹泻的疗养员应从大便的性质、颜色、量、次数等记录,而下一班护理记录上无连续性监测、跟踪观察记录。 1.3.4不注重客观记录追求护理记录的完整和整洁,对护理文书进行涂改、重抄,甚至转抄医生的记录,使其缺乏原始性和真实性。 1.4预期目标加强重视护理书写的法律认知程度,提高护士自我保护意识。要求护理文书的合格率达95% 以上。 1.5 实施对策 1.5.1统一标准,加强学习学习护理部为各科统一下发的《文书书写常规》,并根据本院特点制定了文书书写范本。制定文书书写评分标准,通过质控办和护理部抽查各种文书书写情况及归档病历中的文书规范程度来评价护理文书书写质量。 1.5.2制定护理文书缺陷本把平时工作中大家易犯的错误或遇到特殊医嘱及时登记在本上,并给予纠正。一周一总结,提高护理文书质量。 1.5.3加强业务学习,提高专业知识水平定期参加院及科室组织的业务学习,每月有针对性地进行护理查房,掌握常见病的护理措施和预防,了解治疗方法,全体护理人员掌握急救预案的内容,科室每月考核,护理部随时抽查。对自己的弱项,利用自学时间进行补漏。提高评估观察能力和记录水平。 1.5.4严格检查制度班与班之间每天检查,办公班负责处理医嘱,检查前1 d的医嘱及各种文书记录及签名情况,护士长每周五带领值班护士和办公班护士进行大查对,检查医嘱执行、交班记录及医嘱本书写情况,并签名。各科护士长和护理部实施平时随机查、每月常规查、季度综合查,对记录不完善、漏记、医嘱执行有误等进行分析,加强整改措施,利用每月护士长会或召开专题会议及时讲评,并将检查结果与科室护理质量考核分数挂钩,建立逐级抓落实的全程护理文书质量管理网络。 2结果 通过护士与护士之间互查,护士长检查,护理部抽查,护理文书书写质量有了显著提高,现在护理文书书写合格率达到100%,优秀率达到98%,为病案正规化起了重要作用。 3讨论 我科为特勤科,疗养任务重,疗养部队多,而护理人员成分新,有军护、文职、合同护士,文职和合同护理人员缺乏部队常识知识,导致在录入疗案首页中有些内容混淆,而护理文书是护士保护自己的法律依据,是一个连续性的有机整体。持续质量改进方法注重全员性、全过程质量控制,保证了护理文书各个环节处于受控状态,形成了层层参与管理、人人参加质量监督的护理文书监控体系,全面提高了护理文书质量,有效地防范了护理纠纷[1]。 参考文献 [1]邹宝俭,屠美萍,鲁林花,王玲娟.持续质量改进在医护记录一致性中的运用[J].解放军护理杂志,2008,25(5):62-63. 1