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类风湿性关节炎中医药防治思路摘要：针对目前中医药治疗类风湿性关节炎(RA)的现状，提出RA中医诊治的思路：从中医病因病机的特点以及辨治与结合现代检查，并且要充分利用现代研究成果来发挥中医药整体治疗的优势，提出存在的不足与展望。 关键词：类风湿关节炎；中医药；防治思路 中图分类号：R255.6　文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2011)01-0007-03 类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病，主要病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀。滑膜反复炎症，最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。它具有复发性、难治性的特点，病因不明，致残率高，其起病1年内致残率高达20％，10年内可达到60％，主要表现为关节疼痛、肿胀，晚期关节强直，是目前威胁人类健康和生活质量的疾病之一，按临床表现属于中医“痹证”、“历节风”、“顽痹”、“旭痹”等范畴，目前尚无根治之法。由于中医辨证论治的个体化治疗特色及中药毒副作用小等优点，其中医药治疗渐显重要。本文根据临床，并结合中医药的特点，探讨类风湿性关节炎中医药防治的思路。 1、病因病机特点 本虚标实，寒热错杂，痰瘀痹阻为RA主要病机特点。《素问“风寒湿三气杂至，合而为痹。”指的是一般痹证的病机，由于先天禀赋不足或后天失养，卫外功能减退，风寒湿邪侵入人体，气血凝滞，痹阻脉络，使关节筋脉失于濡养而出现一系列关节症状。而RA的病机有其特殊性，因患者不慎外感风、寒、湿、热等邪发病，在活动期由于之邪痹阻经络关节，气血运行不畅，免疫反应性炎症突出，表现为“邪实重”，关节疼痛明显，发红肿胀、扪之灼热、明显晨僵、屈伸不利，并伴全身症状，随着疾病由活动期向缓解期过渡，“久病必瘀”、“久病人络”，虚实互见、寒热错杂的病机逐渐显露，在病邪反复作用下产生痰浊、瘀血等病理产物，闭阻经络，深入脏腑，伤及气血阴阳，出现正气亏虚，病情缠绵，难以控制。随着病程的发展，痰瘀痹阻贯穿始终，故痰瘀是RA的病理产物，又是其内生的致病因素，使病情迁延难愈。患者常有肌肉关节固定疼痛，挤按、遇冷或夜间疼痛明显，肿痛关节处皮肤色素沉着，局部有血管怒张或皮肤青紫。病久者多“两目黯黑，肌肤甲错”，唇黯青紫，舌质黯有瘀斑或瘀点，脉细涩；妇女可见经行不畅，经色紫黯夹有瘀血块。尽管病程不同，病机也不尽相同，其治法也有所差异，但活血通络祛瘀应贯穿治疗始终。临证应根据患者体质，病位、病情轻重不同，适当选用红花、桃仁、丹皮、丹参、鸡血藤、赤芍、姜黄、泽兰、地龙、乌梢蛇、土鳖虫、蜈蚣虫类钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛等活血化瘀通络之品，同时注意把握祛邪与扶正，清热与温经，可酌选黄芪、防己、桂枝、白芍、细辛、川芎等益气养血温经药。 2、辨证论治结合现代检查 尽管RA的中医诊断有一定的标准，但要提高疗效，还应引入现代检查。四诊虽是中医临床收集资料、为辨证论治提供依据的有效手段，但医生的直观感觉尚显粗糙，充分利用现代各种先进检测手段能有效延伸医生诊断的水平。某些急性期反应物，如血小板、C反应蛋白、血沉的升降有助于判断疾病处于活动期还是缓解期。有学者研究发现RA湿热痹阻型抗瓜氨酸合成蛋白抗体(CPA)阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型；湿热痹阻型抗核周因子(APF)阳性率高于瘀血痹阻型；肿瘤坏死因子―a(TNF-a)检测结果比较，寒湿痹阻型高于肝肾阴虚型和瘀血痹阻型，故CPA和APF可作为辨证分型的客观指标，TNF-a可作为活动期或进展期的参考指标。针对RA病机规律，有时对某些关节症状不太重，但上述指标增高的患者，辨治中适当加用清热利湿、调补肝肾药确有疗效。血生化检测可有助于判断是否存在贫血、低蛋白血症和其他疾病。RA久病者可存在低蛋白血症而出现下肢浮肿，尤其于午后、久立后更加明显，此时单纯用利水化湿药很难奏效，适当补充血浆白蛋白再行利水湿之法往往可以消肿；合并贫血者予输新鲜全血或血浆有助于RA病情的改善，此治法也符合中医扶正之法。骨质疏松或骨侵蚀是美国风湿病学会(ARA)诊断标准中的条件之一，很多RA患者虽然早期并没有出现骨质疏松或骨侵蚀，仅表现为软组织的肿胀，但是一旦出现了骨质损坏，要想有效逆转病情就十分困难。有资料显示MRI对发现RA患者的早期关节破坏很有帮助。对有条件的RA可疑或确诊患者，应尽可能地作MRI检查。 3、充分利用现代研究的成果 RA的病因和病理过程至今不明，近年来全世界相关学者对此做了巨大的努力，对RA发病的研究已深入到分子水平。多数学者认为RA的启动是通过抗原或自身抗原与CD+4淋巴细胞结合，两者相互作用而激活了淋巴细胞，活化的淋巴细胞刺激单核／巨噬细胞释放单核因子，特别是白