经皮气管切开术在急诊科应用研究.docVIP

经皮气管切开术在急诊科应用研究[关键词] 气管； 切开术； 急诊抢救 [中图分类号] R322.3+3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2012）-01-094-01 气管切开术是急诊科抢救急危重症患者建立人工气道的常用技术之一。以往，传统的气管切开术常由耳鼻喉科医师来完成，一般至少需要两名医师，并存在时间延误、操作复杂、费时长等弊端，明显不符合急诊抢救工作的需要。近年来，经皮气管切开术技术逐渐成熟，为临床气管切开提供了新的途径。邯郸市第一医院急诊科从2008年4月至2011年10月共完成经皮气管切开术91例，临床效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者85例，男50例，女35例，年龄23-78岁。原发病：高血压颅内出血21例，重度一氧化碳中毒15例，急性有机磷农药中毒14例，重症肺部感染并发呼吸衰竭12例，心肺复苏术后10例，大面积脑梗塞8例，重症颅内感染6例，电击伤3例，自缢2例。其中78例已行经口气管插管，部分呼吸机辅助呼吸。 1.2 术前准备 使用英国PORTEX公司生产的经皮扩张气管切开包。清醒患者辅用咪唑达仑5-10mg、芬太尼0.05-0.1mg静脉注射镇静止痛，意识丧失者据疼痛程度酌情使用上述镇静止痛药，必要时使用罗库溴胺肌松药。持续监测患者的血压、呼吸、心电图和经皮血氧饱和度。未用呼吸机者预先准备好呼吸机，已气管插管者在操作前吸净口腔及气囊上痰液，将气管导管气囊放气后退出至距门齿16-18cm位置，保证呼吸道通畅。 1.3 手术方法 采用导丝扩张钳法。患者取仰卧位，肩下垫高，使颈部过伸，选择第1-2或2-3气管软骨环间隙正中位为切开穿刺点；常规消毒铺巾，以左手食指和中指固定气管，用1%利多卡因局部麻醉后，于穿刺点处横向切开1.5-2cm皮肤，用带2ml生理盐水的注射器与套管针连接，在切口中点向足侧45度角倾斜穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，可以见气泡溢出，固定套管针的外套管，拔出针芯，将“J”形导丝经套管针的外套管送入气管腔内，拔出外套管，用扩张管经导丝导引旋入气管腔内，扩张穿刺口，再用专用扩张钳沿导丝穿透气管前壁，横向撑开扩张钳,适度扩大气管前壁创口，拔出扩张钳，将组装好的带内套芯的气管套管顺导丝推入气管腔内，迅速拔出导丝和内套芯，吸出气管内的痰液和血液，将气囊注入适量气体，将呼吸机管道与气管套管连接，切口上垫开口纱，用固定带稳妥固定。 2 结果 本组91例患者成功88例，操作时间(从切开皮肤至放入气管导管)5-25分钟，平均(8±2)分钟，出血量(10±2)毫升。3例未成功者后行传统气管切开术成功；有5例因回撤气管导管位置不合适致穿破气管导管气囊，重新调整位置再次穿刺；有4例出现颈部皮下气肿，未特殊处理而自行吸收；有3例因送入扩张钳不能顺利穿透气管前壁而延误时间，抽出导丝后有折痕，考虑导丝在气管前打折；有3例因扩张不足，导致置管困难而再次扩张；有2例置入气管旁假道而重新操作；有2例出现术后切口渗血；术后无切口感染发生。 3 讨论 3.1 急诊科每天面临着大量不同系统的急危重症患者，气管造口置管术是急诊医师必须掌握的技术之一 传统气管切开术因其操作复杂、耗时长、并发症多明显不符合急诊抢救的特点。而经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)优势在于:手术时间短、术中出血少、操作简单、术后气管狭窄发生率低、拔除气切套管后切口愈合快,可见PDT技术适用于急诊科的急危重患者人工气道的建立[1]。 3.2 PDT技术简单实用，但该技术的掌握仍需要一定手术例数的积累，特别是早期不熟练者仍有可能发生并发症甚至手术失败[2] 实践要点包括:①准备工作要充分。操作前一定要检查气囊是否漏气，对于清醒或即将清醒患者镇静止痛要充足，避免穿刺扩张时躁动不安而延误时间。②对于气管插管患者在操作前应将气管导管退至居门齿16-18cm处，在用利多卡因局麻后即可用注射器试探气管导管位置是否合适。③定位要准确。位置：第1-2或2-3气管软骨环间隙正中。过高可造成气道狭窄，过低可损伤大血管引起致命出血[3]。对于颈部粗短，皮下脂肪多的患者可以环状软骨和胸骨上切迹中点为参考。④穿刺、扩张、送入导丝是本技术的核心。穿刺快捷轻巧不宜过深，且向足侧倾斜45度角，以免损伤气管后壁出现气管食管瘘;穿刺针穿入气管后回抽看见气泡可确认穿刺成功，部分病人因痰液或血液堵塞穿刺针不见气泡，可将注射器中的生理盐水推出1-2ml再回抽则可见气泡并出现呛咳,随后置入导丝时应顺畅，无阻力。扩张器扩张时应不断抽动导丝，应保持导丝通畅无阻力。⑤扩张钳扩张时要逐渐改变角度使钳顶端与气管垂直避免导丝打折，进入气管