腹腔镜手术治疗急性胆囊炎体会(附79例报告).docVIP

腹腔镜手术治疗急性胆囊炎体会(附79例报告)[摘要] 目的：探讨腹腔镜急性胆囊炎胆囊切除的可行性。方法：回顾性分析2002年2月～2007年2月79例腹腔镜下急性胆囊炎胆囊手术切除的临床资料。结果：腹腔镜胆囊切除术79例，其中，1例出现胆漏，1例腹腔残余结石，2例剑突下切口感染；中转开腹手术11例，其中，结石嵌顿于胆囊管近端3例，胆囊及三角区炎症瘢痕粘连1例，胆囊动脉损伤2例，结石散落腹腔2例，胆囊与周围组织粘连严重2例，术中诊断胆囊癌1例。无死亡和肝外胆道损伤等并发症发生。结论：随着腹腔镜技术的日益成熟和手术经验积累，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。 [关键词] 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术 [中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-249-02 腹腔镜胆囊切除因创伤小、术后恢复快等优点深受患者欢迎，已成为胆囊良性病变的首选手术方式。刘允怡[1]报道腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率为0.85%，是开腹手术的3～4倍，常造成胆漏或胆管狭窄。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎曾被列为禁忌证，随着技术进步和经验积累，我院2002年2月～2007年2月，对79例急性胆囊炎实施腹腔镜胆囊切除术，疗效满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组79例，男51例，女28例。年龄24～76岁，平均54岁。急性发病时间10 h～8 d。发热43例，37.8～39.1℃；有局限性腹膜刺激症32例；合并胆囊结石71例，其中结石嵌于胆囊颈管17例；胆囊息肉样病变1例。B超显示，所有病例胆囊壁增厚6～110 mm，胆囊肿大52例。血白细胞（10.6～23.3）×109/L，中性粒细胞占0.76～0.97。 1.2 方法 基本操作应用与常规腹腔镜胆囊切除术相同。脐部进镜后首先探查胆囊区粘连情况，游离胆囊周围粘连，显露胆囊、肝门、肝十二指肠韧带。胆囊体积过大影响视野或张力大不易钳抓时，先行胆囊减压以便于操作。急性炎症状态下胆囊三角大多水肿、粘连、解剖关系不清，此时可于胆囊壶腹部浆膜逆行分离，解剖出胆囊管，紧靠胆囊壁分离解剖胆囊动脉。胆囊管、胆囊动脉钳夹切断后，再尽可能于胆囊壁浆膜下切除胆囊。在胆囊三角内的解剖应靠近胆囊，远离肝门，由点至线，钝性为主，钝锐结合，不能轻易切断分辨不清的管道。胆囊三角区解剖关系不宜过分强调显露，以免造成不必要的肝外胆管损伤。术中遇操作困难、胆囊破裂胆汁溢出、结石外漏等情况时，均于右肝下放置腹腔引流管。 2 结果 79例完成腹腔镜胆囊切除术，手术时间50～210 min，平均75 min；术中出血量50～400 ml，平均90 ml。1例术后4 d腹腔引流管每日引出胆汁性液体60～120 ml，8 d后引流液消失，痊愈出院，考虑系胆囊床胆汁渗漏或迷走肝管损伤所致；2例剑突下切口感染；1例腹腔残余结石。11例（13.9%）中转开腹手术，其中，3例胆囊管近端结石嵌顿且胆囊颈管部粘连严重，1例胆囊萎缩深陷肝内胆囊瘢痕粘连，2例术中出血，2例大量结石散落腹腔，2例胆囊与周围组织粘连严重、壶腹部标志消失与肝十二指肠韧带界限不清，1例术中诊断胆囊癌。无死亡、肝外胆管损伤等严重手术并发症发生。术后住院时间3～9 d，平均4.8 d。79例随访8～46个月，平均14个月，无胆总管狭窄等。 术中病理诊断胆囊颈高分化腺癌1例，胆囊颈体部增厚明显，质地硬，开腹行胆囊、肝叶切除，肝门、肝十二指肠韧带淋巴结廓清术，术后1年6个月死于肿瘤复发；术后病理诊断胆囊底高分化腺癌1例，因尚未侵及浆膜，未再次手术，术后4年2个月死于肿瘤复发。 3 讨论 顾大镛等[2]报道腹腔镜胆囊切除术复杂，转开腹率为10%～15%，多为胆囊三角区解剖困难引起。急性炎症状态下当胆囊管与肝总管、胆总管汇合处不易分辨时，胆囊壶腹解剖标志通常存在，以此为突破口，先钝性分开壶腹前后面及下缘浆膜，再向胆囊管方向逆行分离，即可逐次显露出胆囊颈与胆囊管漏斗状延伸狭窄处及胆囊管之前、后、下三面。此时胆囊管大致位置、走行方向、直径、长度基本确定。于壶腹漏斗状狭窄处上方紧贴胆囊壁，由点至线、由浅至深、前后结合，沿胆囊管走行向肝十二指肠韧带方向逐渐分离穿透胆囊三角前、后面，游离出胆囊管。夹闭、切断胆囊管，沿胆囊壁电凝钩薄层可视状态下逐渐向胆囊床分离，其间胆囊动脉常在其入胆囊壁处得到显露、结扎。即使遇有出血时施夹止血，因距肝门相对较远而不致损伤胆管。本组胆管动脉出血2例，1例因出血处靠肝门，止血恐伤肝门组织；1例因胆囊动脉在胆囊管后上方并行，分离显露胆囊管时造成出血，止血困难、中转开腹，止血成功。4例结石嵌顿中，1例结石位于胆囊壶腹和胆囊管远端，与肝总管