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腹腔镜技术在腰椎前路手术中应用进展[摘要] 本文对腹腔镜辅助下腰椎前路手术的腰椎前路解剖结构及临床应用进展情况进行综述，分析腹腔镜下腰椎前路手术时容易损伤的结构及手术时容易出现的并发症；并与开放手术进行比较，总结腹腔镜手术的特点和优势及所取得的临床疗效；但也存在一些不足，如何把握适应证、防止并发症的发生、融合后相邻节段退变等远期临床疗效都有待于进一步研究。 [关键词] 腹腔镜； 腰椎前路融合； 应用解剖； 临床进展 [中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-43-03 腰椎前路手术在20世纪60年代后期开始流行，通常认为前路腰椎融合技术指征为治疗后路手术失败且仍有症状者、脊柱不稳或畸形导致机械性腰痛。前路手术可以避免椎管内神经骚扰现象，且不影响腰脊柱后柱的稳定性，但腰椎前路开放手术创伤大、住院时间长等缺点以及持续的伤口疼痛或麻木、腹部疝、大血管损伤和男性患者的逆行射精等[1，2]并发症时有发生。随着腔镜摄影成像技术和手术设备的发展，使内窥镜技术辅助现代微创技术手术成为现实。1991年Obenchain[3]报道了首例腹腔镜下L5～S1髓核摘除术，开创了内窥镜技术运用于前路脊柱手术的先河。随着Thomas Zdeblick[4]于腹腔镜下L5～S1椎体间Cage融合术的开展，腹腔镜入路被广泛用于腰椎前路手术中，特别是被广泛用于前路腰椎融合术中，并取得了较好的临床疗效。下面就近年来腹腔镜技术在腰椎前路解剖及手术中的应用进展做一综述。 1 腹腔镜技术的应用解剖学研究 腹腔镜下腰椎前路手术技术与常规开放性手术不同，不仅需特殊的腹腔镜脊柱手术器械，而且手术技术复杂，需要一个较长时间的学习曲线以适应镜下操作和不断积累经验以获得熟练的显微技术。因此，临床应用前有必要通过尸体解剖学研究和动物实验来了解腹腔镜下腰椎前路手术入路的解剖特点，并熟练掌握其手术操作技巧，目前许多学者开展了腰椎前方主要血管及神经的解剖学研究。 1.1 血管解剖 腹主动脉及分叉部、下腔静脉及汇合部与下腰椎关系的研究有较大的临床应用价值。Andas[5]与Vraney[6]分别应用计算机成像技术对腰椎椎体前方解剖进行了分析，发现大血管及其主要分支与邻近组织的位置关系存在着很大变异，尤其是静脉系统。Ebrahiem等[7]选取40例尸体标本进行腰骶椎前方动、静脉的解剖学研究，结果在L5 ~S1椎间盘区域的手术空间宽度可达55.7mm。2001年，Tribus等[8]对35例尸体标本L5~S1椎间盘与周围血管的解剖位置关系进行了研究后得出与前述相同的结论，测量出下腔静脉汇合点到L5~S1椎间盘上缘距离平均为18mm，左髂总静脉到右髂总动脉平均距离为33.5mm。为了解L5锥体以上血管对手术带来的影响，Lee等[9]在MRI又对腰椎前方解剖进行了研究，得出腹主动脉及分叉部，以及下腔静脉及汇合部相对于腰椎的位置关系均存在较大变异，腹主动脉分叉点和髂总静脉汇合点主要分布在L4椎体上半至L5椎体上半；由于动脉、静脉及其分叉点、汇合点影响，L3-4，L4-5椎间盘不能直接暴露，须作动静脉充分游离牵开，在L3-4间隙主要是动脉遮挡（动脉几乎占椎体中央），在L4-5椎间隙由于分叉点及汇合点影响显露较为困难。在国内，吕国华[10]等进行了腹腔镜下腰椎侧前路手术入路的解剖学实验研究，记录腰椎前主要毗邻血管的解剖学参数，分析得出腹主动脉分叉角男性平均54.9°、女性平均59.0°，髂总静脉汇合角度男性平均61.4°、女性平均64.9°；其余解剖学参数与前面学者得出的相近，可以看出显露下位腰骶椎以经腹腔入路为宜，而显露上位腰椎以经腹膜后间隙入路为宜。 Jaskwhich等[11]对腰椎间盘后、外侧区域进行解剖学研究发现，节段性血管距离相应下位椎间盘边缘平均为10～13mm，而L5-S1为7mm。易西南等[12]对腰椎侧面节段血管和神经的应用解剖研究表明，L1、L2、L3和L4动、静脉恒定走行于相应椎体的中央沟内。张烽[13]等也对腰动、静脉的走行及与相应椎体的位置关系研究：L1、L2和L3动、静脉走行、分布比较恒定，恒定走行于相应椎体的中央偏下水平，但L4动、静脉走行变异较大，其中36.7%（11例）走行于L4-5椎间隙表面。 1.2 神经解剖 脊神经与周围毗邻结构的关系研究也有重要意义。Jaskwhich等[11]对腰椎间盘后外侧区域进行的解剖学研究发现，椎间盘邻近相应下位神经根突出时易压迫相应下位神经根。Suh等[14]应用尸体解剖和椎管内造影术对腰神经起点与椎间盘的关系进行了研究，注意到腰丛、腰骶干普遍存在变异，尤其是腰骶干。随后Katirji等[15]在临床手术中证实了腰骶干的变