试论新形势下病案管理工作.docVIP

试论新形势下病案管理工作关键词：病案；管理；医疗信息 中图分类号： R197.323 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0983-02 病案作为医院最基本的医疗信息，记载着病情发生、发展和医疗过程的重要信息资源。除传 统意义上的为医疗、教学、科研、卫生统计、管理服务外，现已扩展到为公安、司法部门、 保险公司、计划生育部门、企事业单位及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理 及出生证明等服务，病案的功能及作用已日益广泛［１］。病案管理如何适应新 形势的需要，笔者认为应重点加强以下几个方面工作。 1 转变传统观念，提高服务意识 病案管理工作已从封闭走向开放，从传统的管理走到现代化管理。作为病案管理人员，必须 转变观念，从病案管理目的、管理方式、服务方式等方面进行转变，适应新形势的要求。从传统的管理上单一的登记、收集、编目、提供作用转变为重视病案资料的开发利用和质量 管理；从过去那种“坐堂待客”式的被动服务转变为主动为社会各阶层和医疗教学、科研、 管理服务；从过去的封闭式、分散型向开放式、标准化的管理方式转变。以创新、超前的意 识分析研究各类用户的需求和利用目的，主动、快捷、全面、准确地提供相关的信息服务。 2 加强病案管理专业人员的培养，实现病案管理的现代化 随着医院现代化管理的快速发展，病案管理现代化也势在必行。病案工作应包括技术现代 化、管理科学化、服务社会化、病案法制化几个方面的内容［２］。作为病案管理专 业人员应重视继续提高自身素质、提高管理水平，适应现代化病案管理的需要。 一直以来，存在着对病案管理工作重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集整理、借出 归还的简单工作，得不到足够的重视，加之病案管理人员缺少病案管理知识和技能的学习培 训，造成病案管理人员专业水平不高、工作责任心不强，给病案管理工作带来很多困难。病 案管理人员要真正懂得自身的价值和病案的价值。本着高度负责的工作态度，利用先进的科 学技术，最大量、最准确、最快捷提供病案信息。 2.1 学习临床医学知识 病案是医疗过程的记录，包括了临床医学知识和基础医学知识， 专业性强，要学习和掌握一定的医学知识，才能顺利地开展工作；病案人员在疾病编码时， 养成阅读病案的习惯，学习新的医疗诊断和手术名称，纠正病案首页诊断或描述不符合要求 的内容，提高病案管理水平。 ２．２ 加强计算机知识学习 现代化的病案管理技术以计算机为核心，计算机在病案管理 中至少有存储病案信息、检索病案、统计分析、业务管理、病案信息服务咨询等。病案管理 人员要有一定的计算机应用知识，熟练掌握计算机操作技能，才能充分发挥计算机管理病案 的优越性，提高信息的接收、处理能力。 ２．３ 学习相关管理知识 病案管理是一门多学科性边缘性的学科，涉及的学科范围广，系统 性强［３］。病案管理人员应学习档案学的知识、管理学的知识、统计学的知识和写 作知识等，最大限度地发挥病案管理工作的职能。 3 增强法律意识，实现病案法制化 ３．１ 随着法制的建立健全，医疗诉讼的举证倒置的实施，人们法律意识不断提高，病 案 的法律证据作用日趋重要和突出［２］。必须加强病案管理人员及医务人员的普法教 育，增强法律 意识，让他们懂得相关的法律知识和国家的有关政策规定，使法律深入到病案管理的每个环 节，做到依法管理病案，依法利用病案。 ３．２ 规范病案书写，在病案形成过程中实现法制化。《执业医师法》第二十三条规定： “ 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按规定 及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及有关资料，违反规定的应负法律责任 。”《医疗事故处理条例》出台，病历公开已是必然趋势。医务人员必须适应新形势下的法 律环境，高度重视医疗文件的书写，真实、准确、客观、及时、完整、规范地完成医疗文件 的书写。 ３．３ 病案质量的管理，应彻底实现病案质量全程控制模式［４］。首先实行责任制，将责 任落实 到每一个人，抓紧、抓好三级医师病案质量负责制，加强自我管理、自我参与控制意识。其 次，病案质量与经济效益挂钩。真正地加大力度，切实抓住问题的源头，在病历形成阶段， 积极 发现问题，解决问题，养成严谨的书写态度、良好的查对习惯，把问题消灭在萌芽状态。再 次，加强医患沟通，完善签字制度。病案是一个重要的主张权利的证据，所以特别强调实施 手术特殊检查和特殊治疗前必须取得患者的同意，同时取得患者或家属同意的签字，以增强 医疗文件的证据能力。 医院管理水平的高低与医疗服务水平的高低成正比，良好的病案、档案管理是医院科学管理 的依据和保证。广大医务人员要有充分认识病案的特殊