综合医院精神科门诊中专科及非专科医师抑郁障碍治疗模式比较.docVIP

综合医院精神科门诊中专科及非专科医师抑郁障碍治疗模式比较【摘 要】 目的：比较综合性医院精神科门诊中专科和非专科医生对抑郁障碍的治疗模式，为提高综合医院精神科室的功能提供参考依据。方法：连续收集来自上海市9所综合性医院精神科门诊的抑郁障碍患者297例（专科医师组180例，非专科医师117例）。在入组时和入组后第2周、第4周、第8周、第12周进行汉密顿抑郁量表24项（HAMD24）、汉密顿焦虑量表（HAMA）、自编药物依从性评估量表的评定。依据就诊病例资料，以两组的药物使用情况来评估两组治疗模式的差异。结果：① HAMD减分率显示，在治疗后第8周、第12周两组疗效差异有统计学意义（第8周：显著进步及痊愈率专科组分别为56%、43%，非专科组66%、20%，χ2=29.91， P75%且HAMD总分0.05），除了专科组中有1例使用三环类抗抑郁剂(氯米帕明)外，其他的选择用药是米氮平、文拉法辛、曲唑酮等新型抗抑郁药。 在治疗中有较多合并用药的情况(专科组：67.8%，非专科组：68.6%；χ2=0.556,P0.05)。两组都以合并苯二氮艹卓类为主，专科组更高（专科组：73.7%，非专科组：58.6%；χ2=4.547，P=0.033）。在非专科组里有6例合并了小剂量的非典型抗精神病药作为改善睡眠之用，另有小部分病例联合使用了两种相同作用机制的抗抑郁药。 对两组病例治疗疗程及是否存在减药的调查发现，非专科医师组中约有12.7%的患者疗程不满12周，而专科医师组仅为2%(χ2=13.67，P0.001)；非专科医师组中有24.5%的减药比例，而专科医师组则为6%(χ2=19.37，P0.001)。另外，有些医师把奥氮平等非经典抗精神病当成镇静催眠药使用，或者重复使用两种以上作用机制相似的药物，用药不合理。 2.4.2 两组患者对治疗依从性的评价 用自编药物依从性量表评定两组患者对药物依从程度，内容主要包括患者对药物的副反应评价、药物疗效评价、是否乐意服药、患者是否打算长期服药4个方面。结果发现在3次随访中（第4周、第8周、第12周）专科组患者在对药物的副反应和疗效评价满意度比例上均较前改善；而非专科组仅在第4周和第8周对药物的副反应和疗效评价比较上差异有统计学意义(P0.01)。两组之间比较发现，在12周随访结束时两组在对药物的副反应、疗效、是否打算长期服药的评价上，专科组有62%的患者评价药物无副反应，91%的患者认为疗效好，有78%的患者表示愿意长期服药，非专科组结果则分别为40%、81%、57%(均P0.05)。 3 讨 论 本研究显示，经过为期12周的随访治疗，两组均取得了较好的疗效。以HAMD减分率作为评判指标，两组患者中多数达到了“痊愈”或“显著进步”。但值得注意的是，专科医师组的治疗效果要明显好于非专科医师组，分析可能与以下因素相关：①在之前的研究中，我们发现非专科医师对抑郁障碍的识别能力偏低，误诊率和漏诊率较高，有相当一部分的抑郁障碍未被识别，这部分患者将得不到合理有效的治疗。②非专科组中约有12.7%的患者疗程不满12周，约有1/4的减药比例，提示非专科医生对抑郁障碍的治疗指南和治疗原则掌握不足。以氟西汀为例，非专科医师组一般以20 mg为起始剂量，但在治疗2~4周后便很快减量，对疗效的判断仅凭临床印象，未进行足量足疗程的治疗，可见他们对抗抑郁药的使用并不规范，对药物的剂量及疗程缺乏足够的了解，这显然会影响治疗效果，且有可能使症状迁延反复。③非专科医生用药不合理，除了对抗抑郁药的使用原则不了解外，还存在使用抗精神病、镇静催眠药来替代抗抑郁药的情况，不能有效地使用专科干预措施，造成了对一部分患者的不当治疗。④非专科组的服药依从性不如专科组，导致患者自行减药或停药，对疗效产生一定影响。 可见精神专科医生和非专科医生对抑郁障碍的治疗模式存在差异，非专科医生在对抑郁障碍的治疗过程中存在的主要问题是缺乏对抑郁障碍诊断处理原则的掌握，对抗抑郁药的选择、使用及疗效判断盲目片面，因而不能达到有效的药物治疗目标，这将直接影响抑郁障碍的急性期疗效，而如出现过早减药、停药、依从性不佳等问题则势必会对抑郁障碍的预后产生更不利的影响，可能导致病情加重或复发［11］。 当前，综合医院中的精神/心理科室为大众提供精神卫生服务的意义是显而易见的，这些科室中的非专科医生为缓和目前我国精神卫生服务资源的不足也起到了积极的作用，因此综合医院精神卫生科室中非专科医生这支队伍的存在有其必要性和合理性。对于非专科医生对精神障碍诊治能力不足这一问题要一分为二的认识，首先，既然是非精神专科出身，就应该预见到其可能的非“专业”性；其次，应当建立系统性的精神医学知识普及体系，建议卫生决策部门建立完整的精神卫生知识