胫骨远端外侧解剖钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折.docVIP

胫骨远端外侧解剖钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折[摘要]目的探讨应用胫骨远端外侧解剖钢板内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床效果。方法对35例胫骨远端粉碎性骨折病人采用切开复位解剖钢板内固定治疗。结果所有病例获得随防，时间为7～26个月，平均为18个月。按Mazur等踝关节功能评分标准：优23例，良8例，中4例，优良率88.6%。结论对于胫骨远端粉碎性骨折应用胫骨远端外侧解剖钢板内固定，并发症少，疗效满意。 中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0220-02 胫骨远端粉碎性骨折临床上常见。应用解剖钢板内固定治疗符合生物力学需要，现在已成为治疗胫骨远端骨折的金标准[1]。笔者自2006年2月～2010年3月，对35例胫骨远端粉碎性骨折患者采用解剖钢板内固定治疗，取得了良好效果。 1临床资料 1.1 一般资料 本组35例，男21例，女14例，年龄23～70岁。致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤19例，，重物砸伤6例。所有病例均为闭合性骨折。骨折按照AO-ASIF分型：A型17例，其中A2型11例，A3型6例；B型10例，其中B2型6例，B3型4例；C型8例，其中C1型5例，C2型2例，C3型1例。合并腓骨骨折32例。多发骨折5例。 1.2 手术方式 本组35例，有29例行急诊手术。另6例中，4例因入院时患肢肿胀已重，其中1例已有张力性水泡生成，2例合并其他部位损伤，于伤后7～14d手术。该类患者先予患肢抬高，跟骨牵引，脱水剂等应用。除1例C3型，一例C2型患者先行腓骨内固定，我们均先行胫骨骨折内固定。胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考，复位时重点复位内踝，前外侧骨块（chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角）。用多把不同型号巾钳临时固定，巾钳尾端不扣死，仅用细纱布条系单结，再用血管钳夹住。复位满意后行钢板内固定，有时较大骨折块可行拉力螺钉单独固定。如骨缺损较多，则行植骨术。腓骨骨折33例行1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板内固定，有两例仅行小切口切开复位，未内固定。 2结果 本组病例均得到随访，时间7～26个月，平均18个月。全部获得骨性愈合，平均愈合时间4.5个月。术后按Mazur等评分系统进行评估，本组优23例，良8例，中4例，优良率88.6%。急诊手术病例，3例行减张缝合，减张口Ⅱ期植皮愈合，2例刀口经换药延迟愈合。 3讨论 3.1 手术时机 本组病人绝大部分行急诊手术。我们认为，应转变观念，抓住手术时机，视该手术为急诊手术；对于闭合性骨折患者，只要伤肢当时肿胀较轻，水泡未出现，身体一般条件允许，均应尽早手术 [2-3] 。稍一延迟，即易出现肿胀加重，张力性水泡生成。本组急诊手术病人尽管有3例行减胀缝合，2例刀口延迟愈合，我们认为利大于弊。急诊手术中解剖清晰，减少软组织剥离。骨折断端无吸收，无血肿机化，骨折线清晰，复位和临时固定都要容易。延迟手术患者，尽管行跟骨牵引等处理，但由于粉碎性胫骨骨折，骨折占位效应仍明显，往往仍不可避免要出现张力性水泡，且肿胀消退缓慢；部分患者在等待手术过程中行减张切开，以预防骨筋膜室综合症的发生，对下一步手术产生不利影响。且伤后1-2周左右手术，骨折满意复位相对要困难且复位时间延长，自然影响到骨折愈合。 3.2 骨折复位 胫骨粉碎性骨折患者，术者根据X线片若不能形成骨折情况的整体印象，则应行骨折部位CT检查[4-5]，以帮助了解关节面骨折的部位、范围和骨折块移动情况，初步确定骨折块复位顺序，利于术中缩短骨折复位时间。对于复位器械，我们习惯应用多把巾钳。多把巾钳复位固定的优点在于：①巾钳与骨折块为点状接触，骨膜损伤小，且容易选择和调整着力点，可以边复位，边观察，边调整；②巾钳固定为弹性固定，力量适中，且易于控制；③多把巾钳多方向同时固定，可以兼顾满意复位和临时固定强度，且能不影响钢板的放置和内固定操作。胫骨远端有作者形象称之为“鸡蛋壳包沙子”，术中力戒反复复位，致使骨折块间摩擦系数降低，失去支撑，增加骨折解剖复位的难度，并且会增加软组织损伤，影响骨折血运。 3.3 腓骨骨折的处理 由于腓骨下段是形成外踝、踝穴的重要部分，其对位对线情况将影响踝穴形态，进而影响踝关节功能。Egol等[6]回顾性分析72例胫腓骨远端骨折患者发现，有效的腓骨内固定可利于胫骨骨折复位以及肢体长度和力线的恢复，能增加骨折固定后的牢固性和旋转的稳定性。 对于胫骨和腓骨的固定顺序，多数人主张先固定腓骨，少数人主张在腓骨粉碎严重的情况下要先固定胫骨。我们本组病例，只有2例术前判断胫骨粉碎严重，术中恢复胫骨长度和力线可能存在困难，先固定腓骨。余33例均先固定胫骨。我们体会是：①