脑瘫外科治疗的时机与方法 - 小儿马蹄足治疗中心.pdf

脑瘫外科治疗的时机与方法 西安市儿童医院骨科 王小玮 高危儿 早期干预 ↓ ↙ ↘ 正常儿童 脑瘫患儿 康复等保守治疗 ↓ ↙ ↘ 正常儿童 脑瘫残余畸形 ↓ 手术治疗 （脑瘫外科治疗的时机与方法） 定义和诊断  脑性瘫痪是一种非进行性中枢神经系统疾患，表现 为感知，姿势和运动异常，一般在婴幼儿或幼儿早 期发病。  中枢神经系统病变为静止性，然而骨骼肌肉系统的 继发病变会随着生长发育而逐渐加重，直到骨骼发 育成熟。 病因学  脑瘫是一个包容性很强的诊断，很多因素都可以 引起脑瘫，常见原因包括创伤、感染、毒素、常 常伴有早产、Apgar评分偏低、难产和其他新生儿 疾病。 危险因素—产前  指从受孕到分娩开始阶段发生的一切致病因素。  包括中毒、感染（弓形体病、风疹、巨细胞病 毒、疱疹病毒和梅毒）和绒毛膜羊膜炎。  遗传性疾病、染色体异常。  孕妇药物成瘾（大麻、烟草、可卡因）和酒精 成瘾。  以及Rh血型不合。 危险因素—围产期  是指发生在分娩开始到出生后数天发生的一切 致病因素。  包括产伤、新生儿窒息、核黄疸。  早产。 危险因素—产后因素  指产后数天到2年期间所发生的一切致病因素。  包括感染（脑膜炎、脑炎）。  颅脑外伤。  心血管疾病、呼吸衰竭、溺水等。 病理改变  大多数脑瘫婴幼儿脑组织有病理改变，而临床 表现与脑部病变缺乏相关性。  局灶性和弥漫性病变见于大脑皮质，基底节， 脑干，致病因素包括缺血缺氧性损害、发育不 全、神经胶质过多和退行性改变。 分类  锥体系脑瘫：指发生在大脑皮质的损伤，表现为肌 肉痉挛。是矫形外科手术的适应症。  锥体外系脑瘫：是由于小脑（共济失调、肌张力低 下和震颤）和基底神经节（手足徐动、舞蹈病、颤 动）损害的结果。 病理生理学  脑瘫属于上运动神经元综合症，变现为痉挛、反射 亢进、和协同收缩。也存在肌力弱、运动控制能力 差、平衡能力差、感觉异常等。  脑瘫患儿出生时并没有肢体畸形，根本问题是由于 缺乏生理学运动负荷和牵拉应力的有效刺激，骨骼 肌纵向生长能力严重落后。  缺乏松弛机制和纵向生长缓慢导致骨骼肌的生长滞 后于骨骼的生长，临床表现为肌肉短缩、进而引起 骨骼扭曲、关节不稳、退行性病变。 评估脑瘫患儿  病史  体格检查  肌张力升高的程度及表现  步态分析 病史  重点了解脑瘫的风险因素，记录神经发育迟缓的详 细情况。  是否有早产胎心下降（正常140-160次/分）、羊水 早破、羊水混浊、第二产程延长、娩出困难、不及 时哭、青紫、脐带绕颈、羊水吸入、窒息严重、新 生儿黄疸、新生儿溶血症（RH 因素）、呕吐窒息、 新生儿呼吸、脑外伤（产伤） 临床表现  可有不同程度的智力障碍（语言、动作、认知）  肌肉痉挛或四肢强直（屈肌痉挛、伸屈肌痉挛）  手足徐动或舞踏症（不自主运动）  共济失调（协调性和平衡力差）  姿势异常（强迫体位）  可伴有癫痫、阵发性痉挛、智力极度低下，极少 数可精神障碍。 肌张力升高类型  痉挛：被动牵拉时肌张力增高，牵拉频率 越快，肌张力越高。这是脑瘫患儿最常见 肌张力异常表现。  踝阵挛：髋、膝屈曲90 °，足做突然背屈 动作的牵拉刺激，跟腱可出现足上下抖动 的称踝阵挛。  强直：指肢体关节伸屈功能严重障碍称肢 体强直。  手足徐动：非自主运动  共济失调：肌肉缺乏协调能力和平衡能力  舞蹈病：缺乏控制的非自主运动。 步态分析 步态情况：交叉步态，有些不会独自站立， 不会走，需扶着走，拖着也不会走，仅有起 步意识等。 步态分类：痉挛性步态，交叉步态，跛行。 诊断  一般来说出生后6个月以前准确诊断非常困难。  体格检查  分析步态  实验室检查TORCH  头颅MRI  步态分析仪