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腹腔镜解剖探究中新进展摘要：随着腹腔镜手术的发展而发展起来的新的研究领域——腹腔镜解剖。当今腹腔镜解剖研究主要集中在：①特殊的临近解剖结构的类型；②特殊的手术平面以及解剖标志物。了解系统腹腔镜解剖可以为外科初学者提供一个清晰的手术过程，而这将使腹腔镜外科医生在练习中受益匪浅。 关键词：解剖 标志物 腹腔镜 微创 手术平面 【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)01-0045-01 当今手术越来越倚重于应用腹腔镜技术就是由于其微创性。然而，腹腔镜手术仍然存在着许多缺点：①缺乏触觉。这使得对于要切割的目标组织的重要解剖特点，结构位置以及边缘和质地的敏感性降低。②患者体内有限的可变空间。但是，在高分辨率和高放大率的影像基础上，正确的手术平面，几乎没有出血的手术术野，定会使手术更加精确。尽管，不同的病人的解剖结构，不同的外科医生所使用的手术过程不尽相同，但是很多共性还是存在的，我们将这些共性总结出来去帮助外科医生熟悉和掌握腹腔镜手术的临床应用。 1 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术的研究主要集中在由胆囊管，肝总管和肝下界所围成的胆囊三角［1］，以及走行于其中的胆囊动脉。胆囊动脉主要起自于肝固有动脉。胆囊动脉主要的结构变异为起自于肝右动脉的胆囊动脉。胆囊管通常直接与肝总管的右壁相连，其变异型为通过前绕或者后绕的形式与肝总管的左壁相连。在腹腔镜胆囊切除术中，主要的解剖标志物是Rouviere沟，胆囊淋巴结以及胆囊动脉。Rouviere沟对于划分肝的S5段和S6段意义重大。在肝总管平面上，Rouviere沟是最准确的标志物。当胆囊三角处的筋膜带被牵拉而变得扁平时，我们可以通过可视的搏动以及临近的胆囊淋巴结来定位胆囊动脉。有报道称：胆囊动脉走行于胆囊颈的水平；那么胆囊动脉的暴露可以帮助外科医生确定在相同水平处的胆囊颈。 2 腹腔镜的腹股沟疝缝术 腹腔镜解剖疝缝术的研究主要集中于腹股沟疝。其主要有两种方法：①经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝缝术。②全腹膜外腹腔镜腹股沟疝缝术。通过使用腹腔镜，可以很容易的从疝环的位置来判断腹股沟直疝，腹股沟斜疝和股疝。腹股沟直疝和斜疝在解剖结构上有明显的差异。在手术过程中，我们应该根据不同病人不同的解剖特点来使用不同大小的补网［2］。补网通常以钉或者缝的形式固定在组织上。我们应该对以下三个潜在的危险区域提起足够的重视。①内侧边缘是输精管，外侧边缘是精索内血管的 “死亡三角”区域——不应该在此区域用钉或者缝的方式固定补网，因为髂血管就走行于这个区域。②意料之外的出血来源被定义为“死亡之冠”——其中走行着变异的闭孔动静脉。③上边缘是髂耻束（腹股沟韧带），内侧边缘是精索内血管的“疼痛三角”区域——内部走行的是生殖股神经的股支和股外侧皮神经。有报道称：术后疼痛的发生最主要的来源是在此区域用钉或者缝的方式固定补网。15%的股外侧皮神经位于髂耻束周围0.5cm的范围之内或者是位于髂前上棘垂直的平面内。在活体手术的过程中，在腹膜完全从腹壁上移开之后，上述这些结构应该完全被暴露出来。 3 腹腔镜结肠直肠切除术 腹腔镜解剖结直肠切除术的研究主要致力于左侧结肠和直肠的研究。肠系膜下动脉位于十二指肠的水平部和腹主动脉分叉处之间。腹主动脉的搏动使得我们定位肠系膜下动脉变得更加容易。重要的手术平面是Toldt间隙。Toldt间隙位于左外侧结肠系膜和肾前筋膜之间也是位于左内侧结肠系膜和主动脉前筋膜之间。Toldt间隙也位于直肠系膜和盆筋膜壁层之间。手术平面位于结直肠系膜和连续的肾前筋膜之间。从Toldt间隙水平切开，可以保护自主神经和输尿管，因为它们都位于肾前筋膜的水平之下。总而言之，肠系膜下动脉的根部和Toldt间隙是腹腔镜结直肠切除术中最重要的解剖结构。 4 腹腔镜胃切除术 近来，腹腔镜手术越来越多的应用在根治性胃切除术中。腹腔镜胃切除术解剖的研究主要集中于识别重要的手术平面和解剖标志［3］。在腹腔镜胃切除术中，有两个非常重要的手术平面：①在腹背系膜的后层和胰之间。腹背系膜的后层继续延伸，形成脾胃韧带，胰筋膜，胰十二指肠筋膜以及横结肠系膜前叶。上述结构互相连续形成一个完整的整体。②在胰后筋膜和肾前筋膜之间。这个手术平面对于胰后淋巴结切除术来说是一个非常安全的手术平面。重要的血管主要位于上文所提到的第一手术平面内。当第一手术平面被打开之后，在第一手术平面内的每一个重要的血管可以通过以下的解剖标志物来确定。胰是最大的中心标志物。沿着临近胰头的胰胃韧带向下，我们就可以发现胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。同样的，沿着胰尾旁的脾结肠韧带向下，我们就可以发现胃网膜左动脉。在胰前筋膜被完全游离之后，胰前筋膜和它相应的血管就形成了两个襞。肝胰襞是在胰颈下缘处寻找肝总动脉和肝固有