踝关节骨折诊断治疗的进展.docVIP

　　踝关节骨折诊断治疗的进展 【关键词】 踝关节骨折；切开复位内固定；多层CT三维重建 踝关节是人体主要的承重关节之一，由胫骨、腓骨下端和距骨形成,属于屈戊关节，关节面之间紧密接合,以屈伸活动为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。踝关节骨折多由间接暴力引起，是骨科常见的损伤,约占全身骨折总数的3.92%［1］，其发病率占各个关节内骨折的首位。且常合并下胫腓联合损伤，踝穴完整性受到明显的破坏。诊断主要靠X线片、CT和磁共振成像等检查。在 治疗 上应以良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，合理地选择非手术和各种手术治疗方案。对不稳定踝关节骨折，多倾向于切开复位内固定(ORIF)治疗，ORIF较非手术疗法有着更好的长期疗效［2］。踝关节骨折的分类较为复杂，本文重点对踝关节骨折的诊断手段及治疗进展等问题作一综述。 踝关节骨折诊断及解剖复位的重要性 　　踝关节骨折的诊断主要靠X线片、CT和磁共振成像等检查。X线平片仍然是临床上作为诊断踝关节骨折的主要的检查方法，可分为前后位、侧位及踝穴位三种片位。Brage等［3］经对比研究发现，踝关节骨折诊断过程中只采用侧位和踝穴位两种片位与同时采用三种片位相比，具有相同的可靠性，故提出可只用两种片位。平片所获得的影像是重叠的二维图像，对于结构较为复杂的关节及细小骨折的表现较差，容易出现误漏诊，也不能够精确测量骨折片的大小及骨折端分离的距离［4］。磁共振成像(MRI)在检查骨、韧带和肌健损伤时非常有价值的。钱明珠等［5］对35例踝关节创伤的MRI技术及临床应用研究，结果发现磁共振成像具有非侵袭性，评价快速、无放射损伤等优点，能有效地检出隐性骨折、骨挫伤，对多种踝关节韧带及肌腱损伤的定性有着十分重要的意义。踝关节韧带众多，进行MRI检查时，其断面方向最好与韧带的长轴平行，这样才能更完整、更全面地显示韧带的附着点、走行及方向，便于对韧带进行精确完整的观察、评估和对比。Takao等［6］在52例患者中以关节镜为标准比较了标准前后位X线、榫眼(mortise)X线和MRI诊断胫腓韧带联合撕裂的精确性。结果表明，MRI对胫腓下前韧带和胫腓下后韧带撕裂的敏感性、特异性和精确性分别为100%、93.1%、96.2%和100%、100%、100%，MRI诊断胫腓韧带联合撕裂优于其他两种方法。螺旋CT三维重建技术已广泛应用于临床，特别在关节外科的应用中，显示了其优越性。踝关节骨折的类型及移位形式很复杂，仅凭X线片很难对骨折的特征进行全面的诊断分析，特别是后踝部分更为困难。凭借CT平扫的图像也难以从整体上认识踝关节骨折。多层CT三维重建具有如下优点：①可任意角度观察；②立体显示关节结构更清楚；③能显示关节内游离骨片；④正确评定关节对位情况；⑤直接显示骨骼，无软组织及体外物质的遮挡［7］。为临床医生制定出周密详细的手术方案，为决定手术入路和固定方式提供了可靠的依据。踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤,良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂,暴力作用的机制及骨折类型也较多样，在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析，选择合理的治疗方案。Ramsey［8］认为,距骨向外移位1 mm,胫骨与距骨接触面减少42%，单位承受面积的压力显著增加，最终发生踝关节创伤性关节炎，由此可见解剖复位的重要性。 单纯性踝关节骨折的治疗及效果评价 　　外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型，Ramsy等的早期实验发现，外踝少许移位即可造成胫距关节接触面积显著减少，从而使单位接触面积所受负荷增加。而腓骨的内侧面与矢状面有一个约10°～15°的外翻角，腓骨骨折后容易发生短缩上移，踝穴变窄畸形愈合后,距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大,距骨在踝穴中失去了稳定性，容易发生创伤性关节炎，这是患者感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。Yablon等也发现,双踝骨折如果外踝复位不良,距骨在踝穴内则不能达到正常位置,因而提出外踝是维持踝关节稳定的重要因素，大于2 mm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。但临床研究证实单纯外踝骨折术后疗效并不比保守治疗优，虽然后者不能达到完全解剖复位。McKenna PB 等［9］认为对于无粉碎的单纯外踝骨折仅用1枚拉力螺钉固定即可，简化了操作,减少了创伤及术后感染的机会，无需日后取出，且治疗效果与钢板内固定无明显差异。故对于无移位的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位作石膏固定6～8周,固定期可以行功能锻炼。若存在移位手法复位不成功或下胫腓韧带损伤松弛,则可以切开复位用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。而内踝骨折复位则是以软骨面获得解剖对位为标准，单纯内踝骨折