成人非创伤性急性膈疝一例报告.pdfVIP

· 1706 · · 急 诊 急 救 · 成人非创伤性急性膈疝一例报告 李忠元，陈 涛，赵礼干 【关键词1 膈疝；非创伤 【中图分类号】R656 【文献标识码】D 【文章编号】1007—9572(2009)09—1706—02 1 病例简介 红润 ，行 胃减压后可见膈肌有 8em ×5 患者，女，22岁，未婚 ，持续性左 em裂 口，未见活动性 出血 ，未见 内脏坏 上腹钝痛2d。2d前无明显诱 因出现左上 死 ，缓慢 回纳疝入胸腔的 内容物 ，间断反 腹持续性钝痛，伴呕吐数次，为非喷射 “N”型缝合膈肌 。术后诊断为 自发性膈 状 ，内容物为食物 。在 当地 医院行 B超 肌破裂并膈疝形成 ，术后 12d痊愈出院。 检查，肝、胆、脾、胰腺未发现异常，按 2 讨论 急性肠 胃炎给予解痉抗感染治疗 2d，症 膈疝是内疝的一种，系腹腔内容物向 状无缓解，大便正常。既往身体健康，无 胸腔内突出所致。分为先天性和后天获得 外伤手术病史，无类似腹痛病史。体格检 性两种，前者多见于儿童，后者多系外伤 查 ：体温36．5℃，脉搏 76；P．．／min，呼吸 引起，在成人 中无外伤史的膈疝非常少 17；P．．／min，血压 115／80millHg (1mm 见…。自发性膈疝 常发生于左侧 ，因为 Hg=0．133kPa)，痛苦面容，屈 曲体位； 右侧膈肌有肝脏保护，左侧膈肌较薄弱， 颈软，气管略右移，甲状腺不肿大；双胸 膈肌破裂所需外力较右侧低。正常状态 廓呼吸动度不均等，左侧稍弱，右肺听诊 下，胸腹腔压力差为 0．686—1．960kPa， 正常，左肺肩胛下呼吸音消失，叩诊浊 最大限度吸气时，其压力差可达 9．8kPa。 音；心前区未闻及杂音；腹平软，无肠形 当胸腹腔压力差上升到 13．3kPa以上时， 及蠕动波 ，肝脾肋下未触及 ，全腹未触及 膈肌 即可能破裂 ，腹腔脏器 即可通过裂 包块，左上腹部空虚感并有轻度压痛，无 口，疝入胸腔形成膈疝。自发性膈疝较创 反跳痛 ，肠鸣音减弱，无气过水音 。实验 伤性膈疝诊断困难，更易发生误诊或漏 室检 查，血常规：白细胞 9．7×10／L， 诊 ，应引起临床医师的警惕和重视。如果 中性粒细胞 0．69：尿淀粉 酶：444U／L； 腹平片：左膈项、左肋膈角消失 ，左胸腔 出现消化道梗阻症状，常说明膈疝已发生 可见一气液平面，并可见肠管阴影，心影 嵌顿 ，甚至绞窄、坏死。本例术中见 胃扩 右移，腹部肠管未见明显积气及液平面 张、表面红润，器官无完全梗阻、坏死， (见 图1)；胸部 CT横断扫描 ：定位像可 所以临床症状较轻。另外，本病在常规 x 见左侧膈肌升高，左侧膈面连同部分 胃肠 线胸片检查时极易被误诊为胸腔积液 ， 膨入左胸腔，心影右移，左侧胸腔 内可见 如果盲 目穿刺会造成肠穿孔，因此在经过 较大囊状无肺纹理区，边缘清楚，壁薄， 叩、听诊检查后疑有本病者，应进一步进 图 1 腹部平片显示左膈顶 、左肋膈角消失， 其 内可见宽大气液平面 ，囊状病灶上后方 行CT消化道造影等检查确诊。由于膈疝 左胸腔可见一气液平面，并可见肠管阴 可见高密度影 ，边缘模糊 ，口服造影剂后 的临床及影像学表现复杂多样，常造成误 影，腹部肠管未见明显积气及液平面， 左侧胸腔 内可见造影剂流入 胃腔 。右肺部 诊及漏诊，应做好常规体格检查和相关辅 心影右移