第四节胰腺癌和壶腹部癌.docVIP

第四节 胰腺癌及壶腹部癌 胰腺癌来自于胰腺的外分泌组织，即胰腺的腺泡或导管上皮细胞。壶腹部癌是指胆总管下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤，比较少见，但其诊治措施与胰头癌有相似之处，与胆总管下端癌一起，三者统称为壶腹周围癌。据国内外统计资料，胰腺癌发病率有逐年上升趋势，上海市的发病率已由1977年的3．8／10万人上升到1997年的10．1／10万人。目前胰腺癌已成为消化系统中常见的恶性肿瘤之一。胰腺癌多见于中老年人，50”69岁年龄组占80％以上，男性与女性的发病率比约2：1。 (一)病因 胰腺癌的病因至今尚未完全明了。随着肿瘤分子生物学研究的深入，人们认识到胰腺癌的形成和发展，是肿瘤相关基因在体内或外来致癌因子的作用下发生突变、失控的结果。理论上，任何使胰腺癌相关基因发生变化的因素均可能是导致胰腺癌的病因。吸烟是目前公认的胰腺癌致病危险因素，吸烟者比不吸烟者患胰腺癌的危险性高2～3倍。另外，慢性胰腺炎及糖尿病患者胰腺癌的发病率要高于普通人群。 (二)病理 原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，以胰头部最多见，约占60％；胰体部占15％；胰尾部占5％；20％可为弥漫性侵及整个胰腺。胰头部癌多源自胰腺导管上皮，胰体尾部癌常源自腺泡。肿瘤类型可为腺癌、乳头状腺癌或腺泡细胞癌。壶腹部癌以腺癌多见，其次为乳头状癌、粘液腺癌。 胰腺癌的转移可有多种途径。 1．直接蔓延 向周围组织浸润，包括胆总管下端、十二指肠、胃和横结肠及其系膜等。 2．淋巴转移 胰腺内有丰富的毛细淋巴管网，毛细淋巴管网形成淋巴管丛并发出集合淋巴管到达胰腺表面，然后伴血管沿不同方向进入局部淋巴结，最后汇人腹腔淋巴主干。不同部位的胰腺癌可有不同的淋巴转移途径。①胰头癌：向上：肝动脉周围淋巴结--腹腔动脉周围淋巴结；向下：肠系膜血管周围淋巴结；向后：胰十二指肠后淋巴结--肠系膜上动脉根部淋巴结或直接注入腹主动脉旁淋巴结。另外，可直接转移至幽门上、下淋巴结。②胰体尾部癌：胰体部癌向上可转移至肝固有动脉周围淋巴结、胃左动脉周围淋巴结、脾动脉周围淋巴结--腹腔动脉周围淋巴结，向下可转移至胰下动脉周围淋巴结--肠系膜血管周围淋巴结；胰尾部癌可转移至脾门淋巴结(见图33-5)。 3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。 4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。 胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。 (三)诊断 1．临床表现 (1)腹痛与腹部不适：40％-70％胰腺癌患者以腹痛为最先出现的症状，壶腹部癌晚期患者多有此现象。引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1-2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经节、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表现。 (2)黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30％左右。胰钩突部癌因距壶腹较远，出现黄疸者仅占15％～20％。胰体尾部癌到晚期时因有肝十二指肠韧带内或肝门淋巴结转移压迫肝胆管也可出现黄疸。黄疸呈持续性，进行性加深。壶腹部癌患者几乎都有黄疸，由于肿瘤可以溃烂、脱落，故黄疸程度可有明显波动。壶腹部癌出现黄疸早，因而常可被早期发现、治疗，故预后要好于胰头癌。 (3)消瘦、乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。 (4)胃肠道症状：多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症状。10％壶腹部癌患者因肿瘤溃烂而有呕血和解柏油样便史。 (5)发热：胰腺癌伴发热者不多见，一般为低热，而壶腹部癌患者常有发热、寒战史，为胆道继发感染所致。 (6)体征：约半数患者可有肝肿大。按Courvoisier法则，无痛性黄疸如同时伴有胆囊肿大，是壶腹周围癌包括胰头癌的特征，在与胆石症作鉴别时有一定参考价值。晚期胰腺癌常可扪及上腹部肿块，可有腹水征。 胰体尾部癌早期症状少，当出现腰背疼痛就诊时，疾病往往已至晚期，造成治疗困难，这一特点应引起重视。 2．实验室检查 常用的生化检查，如血清胆红素和肝脏酶类(AKP、~／-GT等)只有在胆道梗阻时才见升高，也