中西医结合治疗重症急性胰腺炎体会.doc

中西医结合治疗重症急性胰腺炎体会摘要 目的：探讨重症急性胰腺炎的中西医结合治疗的有效方法。方法：对28例病人采用中西医结合治疗，以非手术治疗为主。手术治疗主要针对病程后期的感染和局部并发症。结果：28例病人中1例死亡，其余皆获得良好效果，转手术治疗11例。结论：中西医结合非手术治疗是有效的治疗方法，手术是治疗感染和局部并发症的主要手段。 关键词 胰腺炎 中西医结合治疗 我院自2001~2005年共收治重症急性胰腺炎28例，均采用中西医结合治疗，效果良好，现将治疗体会报告如下。 资料与方法 一般资料：本组28例，男24例，女4例，年龄20~74岁。均依据临床表现、血生化检查、腹穿液及CT明确诊断，符合SAP诊断标准，APACHEⅡ评分≥8分以上，BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。其中胆源性胰腺炎8例，暴饮暴食15例，不明原因5例，发生胰周感染或假性囊肿14例，手术治疗11例，并发多器官功能不全者20例。 主要治疗方法：①中药治疗：我们在常规西医治疗的基础上，在发病早期，诊断明确后即应用中药，不论有无呕吐，能口服的尽量口服，不能口服者通过胃管内注入，注入后夹管2小时。方剂：大黄12g(后下)，芒硝15g(冲)，厚朴30g，木香9g，丹皮9g，柴胡15g，黄芩9g，姜半夏9g，竹茹9g，乌贼骨30g。每次服用半剂，约半小时1次，至排稀便后按每天排便7~8次为标准服用中药，2~3天后按每日排便4~5次为宜，5~6天后按每日排便2~3次服用中药，一般服用1个月左右。②重点监测呼吸功能和肾功能，持续监测血氧饱和度和定时检测血气、肝肾功能，持续给氧，必要时给予机械辅助通气；临床实践中我们体会到ARDS是首要预防的，而预防ARDS改善肺通气的关键是早期应用无创正压通气；对于预防肾功能不全，早期可应用血管扩张药物，如罂粟碱30~40mg，每日2次，肌注；或酚妥拉明10~20mg／次。注意尿量变化，预防水电平衡紊乱；积极控制感染，减血液透析或腹膜透析。③抗生素的应用：SAP病人多重感染、混合感染的比例高，首先选用能透过血胰屏障的药物，如三代头孢类、β-内酰胺类、喹诺酮类及抗厌氧菌药物甲硝唑等，必要时加用抗真菌药物；发病早期即应做血培养及药敏，选用敏感的抗生素。④手术治疗：内镜下行奥迪括约肌切开取石3例，CT或B超引导下行皮穿刺置管引流3例，开腹手术行坏死物质清除，脓肿或囊肿引流、切除5例。 结果 28例病人中有1例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭；其余病人皆获得良好治疗效果；手术治疗例数远小于非手术治疗例数。 讨论 SAP的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐述清楚，但大量胰酶及有毒物质被腹膜吸收入血可导致心、脑、肺、肝、肾等器官的损害，引起多器官功能障碍综合征；中医理论认为，胰腺炎是由于肝郁气滞，湿热蕴结肝胆、腑气不通所致，治疗上多采用通腑攻下法。我们在临床实践中体会到，胰腺炎属里湿热证，热邪易伤阴液；同时胰腺炎时要控制饮食，故患者往往会有体液不足，辨证多有阴津亏虚。所以我们在祛邪的同时要注意保护阴津，扶正祛邪，同时要防止并发症的发生，这样才能收到好的疗效。本方用大黄清热解毒，泻下通腑，既能除去有形之积滞，又能清无形之邪热。实验证明，大黄有利胆、利胰、降酶、松弛括约肌的综合作用[1]，这可能是大黄治疗急性胰腺炎的重要药理基础；芒硝有清热泻下之功效，能清除肠道燥热实枳，降低肠管压力，协助大黄通腑泄浊；木香有减轻病人腹痛腹胀之功；姜半夏、竹茹有止呕止吐之效，诸药合用，共起清热解毒，行滞痛腑，养阴增液，扶正祛邪的功效，临床中起到缩短病程，加快康复的效果。 传统观念对ARDS实施机械通气的指征多是在患者的病情已发展到ARDS阶段，机械通气效果差；本组多在ALI早期阶段即给予无创正压机械通气治疗，此时患者气道分泌物少，意识清楚，人机配合好，无需气管插管或切开，患者易接受；另外无创正压机械通气能迅速纠正缺氧，改善呼吸机疲劳，从而减少并发症的发生。 外科干预时机和指征：胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术，或经内镜下奥迪括约肌切开取石，无胆道梗阻者后期行胆囊切除术。在非手术治疗过程中出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等并发症，应及时中转手术。暴发性胰腺炎早期虽经非手术治疗，但脏器功能仍然出现难以缓解的进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征，应急诊手术。无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶6cm(3个月以后)，或出现感染症状，或消化道压迫症状，或全身反应性症状应行干预治疗。 SAP病人存在多重感染，且有混合感染比例高的特点，我们认为初始经验性治疗，应考虑联合应用抗生素，特别当SAP继发严重感染，APPACHEⅡ评分高的时候，应以碳青霉稀类、糖肽类药物联合应用，必要时应用抗真菌药物联合应用。抗生素的