十二指肠损伤25例诊疗体会.doc

十二指肠损伤25例诊疗体会摘 要 目的：探讨十二指肠损伤的诊断及治疗方法。方法：回顾分析1985～2005年收治25例十二指肠损伤。结果：十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，因缺乏特异性症状和体征而容易漏诊，特别是闭合性十二指肠损伤，漏诊率达25%。结论：治疗关键在于及早进行细致的剖腹探查，以简单有效的方法来恢复肠道连续性。 关键词 十二指肠损伤 诊疗体会 资料与方法 1985～2005年收治十二指肠损伤患者25例，男21例，女4例，年龄20～60岁 (平均23岁)。闭合性损伤22例，开放性损伤3例；受伤至手术时间2～20小时；受伤部位：十二指肠球部2例，降部6例，水平部1l例，升部6例；合并肝、脾、胰、肾、胃、小肠等脏器损伤17例。均有不同程度的腹痛，及大部分有明显腹膜刺痛征，腹腔穿刺阳性18例。 治疗方法：本组术前无1例明确诊断，均于剖腹探查时发现。全部经手术治疗，术中见十二指部分肠壁严重挫伤失去活性1例，伤口 0.5～3.0cm15例，周径大2/37例，完全断裂2例，行十二指肠修补15例，空肠十二指肠Roux-en-Y术7例，十二脂肠改良憩室化手术(Cogbill)3例。 Cogbill手术方法：在胃大弯侧距幽门lcm切开胃前壁7cm显露幽门部，用可吸收缝线，间断缝闭幽门，距层氏韧带15～25cm，处行结肠前胃空肠合术，必要时加Braun吻合，在胃管剪侧孔经胃肠吻合口及空肠输入袢置十二指肠减压，行远端空肠造瘘放置营养管，置鼻胃管内减压，十二指肠修被处附近放置引流管。 结 果 本组术后发生十二指肠瘘2例，肠梗阻1例，经充分引流胃肠减压等综合治疗后痊愈，本组共治愈23例(92%)，死亡2例(8%)，1例死于败血症、肾衰竭，另1例死于多器官功能衰竭。 讨 论 十二指肠位于腹膜后间隙，于胃横结肠后方，受伤机会少，占腹部脏器损伤2.5%～5.0%。十二指肠损伤的原因：①因十二指肠较固定，当外伤压向背柱时，可造成辗压伤。②因十二指肠蠕动相对较快，当前壁受外力作用时，导致幽门和十二指肠空肠曲关闭，形成闭袢，肠内压力升高，使肠壁破裂。又因十二指肠第2、3段无浆膜层，更容易破裂。 十二指肠损伤，缺乏特异症状和体征，特别是闭合性腹膜后，十二指肠损伤，术前不易诊断，绝大多数在开腹探查时得以发现，即使如此也有发生漏诊者。本组术前无1例获确诊。本组1例因缺乏警惕性误认为腹膜后血肿，造成漏诊，该病例术后当天因腹膜炎加重，再次手术时发现十二指肠损伤而确诊，术后死于败血症肾衰。 有下列表现者，可考虑十二指肠损伤的可能：①有上腹部损伤史，钝器伤或车祸后呕吐血性液体，腹胀腹痛，伴腰痛或疼痛向右肩背部、会阴部放射，右侧腰大肌内缘压痛。②直肠指诊，骶前者捻发感。③腹腔穿刺液含有胆汁。④X线检查，腰大肌阴影模糊或右肾周围气体存在，或口服造影剂很快进入腹腔。⑤B超检查，十二指肠周围血肿，积气或积液者，⑥CT显示十二指肠缩小或扩张，造影剂中断，右肾前间隙游离气体或积液。⑦术中腹膜后有血肿，十二指肠侧方胆汁染色，局部有捻发音及肠系膜根部水肿者。⑧对于裂口小的损伤，向胃管注入美蓝100～200ml，观察十二指肠周围组织染色，如出现蓝色即提示十二指破裂。 总之，无论采用何种手术方式，有效的十二指肠减压(包括胃造瘘、十二指肠造瘘和空肠造瘘，T型管胆汁引流等)防止十二指肠瘘，是保证患者痊愈的重要因素。 参考文献 1 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科学技术出版社，1989. 2 张建国，机维良.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗.医师进修杂志，2000， 23(1)：11-12. 1