地西泮米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠临床观察.docVIP

地西泮米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠临床观察剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠(CSP)，为胚胎种植于子宫瘢痕处，是一种特殊类型异位妊娠。剖宫产术远期并发症、医源性疾病随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率1:1800～1:2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率。病因不明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制为由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。近年来，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫妊娠也相应增多，不论是早孕流产还是中期妊娠引产，产妇都面临着巨大风险。如何探索一种安全、有效、疗效满意的关于瘢痕子宫中期妊娠引产的方法，是产科医生的使命。关于瘢痕子宫引产，大多数妇产科经典论著均持审慎观点。近年来各种文献报道，米非司酮配伍阴道内放置米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产的方法取得良好效果。2008年1月～2011年2月对瘢痕子宫妊娠孕14～26周的孕妇40例，应用地西泮肌注口服米非司酮及阴道后穹隆放置米索前列醇的配伍方法，取得了满意的治疗效果。现报告如下。 资料与方法 2008年1月～2011年2月收治孕14～26周自愿要求终止妊娠的瘢痕子宫孕妇40例，年龄21～40岁，本次妊娠距上次剖宫产时间＜1年5例，＞2年35例，手术经过均顺利。各项化验检查包括血常规、尿常规、大便常规、凝血酶原时间、肝肾功能均正常。B超检查原子宫切口处愈合好。无米非司酮及前列腺素制剂使用禁忌证。 方法：地西泮注射液每支10mg，米非司酮每片剂量25mg，米索前列醇每片剂量0.2mg。于第1天第2天早晨8:00，晚上20:00用温开水服米非司酮50mg，服药前后2小时禁食水，第3天早晨8:00常规碘伏消毒外阴，置窥阴器暴露宫颈，无菌棉球擦干阴道内分泌物，于阴道后穹隆放置米索前列醇50μg，用药前排空膀胱，用药后静卧30分钟，以后每隔4小时，依建立的宫缩强弱酌情重复用药，至出现规律宫缩后停药，用药量50～200μg。 结 果 流产时间：35例(87.5%)于应用米索前列醇4～12小时内均出现规律宫缩，并引产成功；5例(12.5%)在用米索前列醇50μg后30分钟引产成功；5例(12.5%)在12小时后出现规律宫缩，于应用米索前列醇15小时后引产成功。均在24小时内引产成功，成功率100%。 胎盘胎膜完整性：30例(75%)顺利引产，胎儿、胎盘及胎膜剥离均完整，无清宫术；10例(25%)出现引产时胎盘粘连于宫壁，行了钳刮术，手术经过顺利，无任何不良反应发生。 子宫原瘢痕处破裂情况：所有患者均未出现破裂。阴道流血量：用容积法计算，所有引产病例出血量80～100ml，无1例出现大出血现象。 不良反应：有3例孕妇在服用米非司酮后出现恶心呕吐症状，其中有2例在服用30分钟内发生呕吐，呕吐物中见有药片，故给予原剂量补服，1例自行好转；有3例孕妇在用米索前列醇后出现一过性手心发痒，发冷及寒颤，肌注盐酸异丙嗪注射液25mg后症状消失，未发现子宫强直性病例，可能与观察病例少有一定关系。 讨 论 瘢痕子宫中期妊娠引产有原瘢痕裂伤造成子宫破裂的致命性危险。曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距前次剖宫产术不足2年的瘢痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证；水囊引产瘢痕子宫禁用；缩宫素对于中期妊娠子宫不敏感，且应用不当易致子宫破裂引起严重后果，故亦列为禁忌证。但面对越来越多的瘢痕子宫中期妊娠引产的孕妇，小型剖宫产越来越不被患者所接受。目前各种文献报道，瘢痕子宫中期引产在严密的观察下是可行的。应用米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠的此种方案的可行性在于地西泮具有镇静、消除焦虑、产生肌松，且使盆底组织松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。一方面提高痛阈，降低痛感，另一方面消除术前的紧张情绪，有效地提高了接受性和可行性。米非司酮为受体水平抗原激素药，在体内与孕酮竞争受体，引起蜕膜、绒毛变性坏死，继发滋养细胞变性而致HCG水平下降，引起黄体溶解，此作用在妊娠中期更为明显，使胎盘与子宫分离不易引起蜕膜粘连，米非司酮还可增加内源性前列腺素的释放，促使宫颈软化，子宫收缩。米索前列醇是一种合成的前列腺素，可使子宫颈纤维组织软化，胶原溶解，也可以引起子宫平滑肌收缩。同时阴道内放置米索前列醇半衰期较长，用药剂量小，但药物生物利用度高，引起的宫缩不致于过频过强，有利于瘢痕子宫中期妊娠的引产。同时，实施此方案成功的注意事项：①仔细询问前次剖宫产的原因及术后伤口愈合情况。②各项化验检查情况，排除有用米非司酮及前列腺素制剂的禁