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妊娠期高血压合并心衰治疗体会

妊娠期高血压合并心衰治疗体会资料与方法? 一般资料:初产妇7例,经产妇3例,年龄20~25岁,孕36~38周5例,孕39~41周5例。? 临床表现:10例患者妊娠前均无高血压史、心脏病史。在出现心衰之前有不同程度的蛋白尿、水肿、高血压,严重者出现多在20~25/13~15kPa,水肿(++~+++),尿蛋白(+~+++),其中5例在心衰前有夜间睡眠时平卧困难,有时出现憋醒现象。心衰症状均突然发生,主要表现为心慌、胸闷、咳嗽、呼吸困难、烦躁、不能平卧、咯出白色或粉红色泡沫痰。心前区均可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音,肺底可闻及湿?音,胸部拍片8例,示心脏有不同程度扩大,肺纹理增粗、模糊,心电图存在窦性心动过速、T波低平。2例病人合并贫血,4例有低蛋白血症。心衰发生在妊娠晚期者8例,发生在分娩期者2例,其中1例是分娩前3周及分娩中重复发生心衰。? 治疗方法:诊断明确后,硫酸镁作为治疗妊娠高血压疾病的基础药。①用酚妥拉明20~50mg加入5%GS250ml,以0.2~0.5mg/分滴入或硝普钠25mg加入5%GS250ml中静滴,同时舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg,给予卡托普利25mg,口服6~8小时1次。②速尿20~40mg静滴,2~4小时重复使用,24小时用量1mg。③给西地兰0.4mg稀释后静推,因代谢快,4~6小时后第2次给药0.2mg,24小时用量1mg,用药后心率下降为有效指标。④烦躁不安者给予度冷丁100mg或吗啡5mg皮下注射。⑤其他一般治疗措施包括前倾坐位,双腿下垂。纠正缺氧给予酒精湿化吸氧,及激素的使用和纠正酸中毒,使用抗生素预防感染。在心衰未纠正之前严格按照每日输液量约1000ml为宜,不能量出为入。? 结果? 10例患者经上述处理心衰得到控制,8例在心衰纠正过程中在连续硬外麻下行剖宫产,心衰迅速控制,母儿均脱离危险。1例在纠正心衰过程中自然临产,由于胎儿小、产程快,在严密监护下行阴道助产术,助产低体重儿;另1例在心衰控制后3周,阴道分娩过程中再度心衰,于产后2天死亡,婴儿也于娩出后3小时死亡。其余9例产后恢复好,婴儿一般情况好。? 讨论? 对妊娠高血压疾病并发心衰的治疗原则是降低心脏前负荷,增强心肌收缩力,控制心衰,及时终止妊娠。本组选用酚妥拉明,该药是α受体阻滞剂,主要作用于外周血管痉挛性疾病,对左心衰竭引起的肺水肿有很显著的疗效。而本病的基本病理变化是全身小动脉痉挛,特别是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足,严重者引起点状出血及坏死、心肌受损,临床表现为低排高阻情况,常有心率增加、血压升高,肺充血水肿。而酚妥拉明能选择性阻断α受体,而不影响β受体,使血管扩张,外周阻力降低,血压下降,心排出量增多,较适用于胎儿未娩出前。而硝普钠可致高铁血红蛋白症及氯中毒,适用于胎儿娩出后。硝酸甘油具有扩张动静脉作用,使回心血量减少,降低心脏前后负荷,且舌下含服吸收迅速,2~3分钟发挥作用。同时在解痉扩张血管的基础上,给予强心治疗和快速利尿,减轻心脏负担,短时间内增加尿量,迅速消除左心衰引起的肺水肿症状。? 当心衰发生时,及时终止妊娠是治疗的关键之一。从本组病例中总结出,不必拘于传统的心衰控制后24~48小时才考虑终止妊娠,而可以一边抗心衰治疗,一边行剖宫产。本组8例剖宫产病例均抢救成功,手术的相对安全性来源于连续硬膜外麻醉,有利于降低心脏前后负荷,并辅以心电监护,迅速解除妊娠对心脏的负担,对本病来说具有病因治疗的意义。随着胎儿的娩出,也有利于使用产前对胎儿具有潜在威胁而不能使用的药物,如硝普钠、吗啡等。8例心衰病人选择了剖宫产终止妊娠,使胎儿迅速脱离不良环境,根本上缓解病情,说明剖宫产术是抢救此病的有效手段,是比较安全的分娩方式。而阴式分娩适用于经产妇进入产程或宫口开全,短时间内能迅速分娩者。 1

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