无张力疝修补术在腹股沟复发疝中应用.doc

无张力疝修补术在腹股沟复发疝中应用摘 要 目的：探讨无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的临床应用价值。方法：2003年5月～2006年11月应用无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝病人68例，观察手术时间、切口疼痛、术后自主功能的恢复、并发症及复发率。结果：手术全部成功完成，平均手术时间70分钟，术后尿潴留12例，阴囊积液5例。术后5～7天出院，随访3～36个月无复发。结论：无张力疝修补术是治疗腹股沟复发疝的理想术式。 关键词 腹股沟疝 无张力疝修补术 疝环填充 资料与方法 2002年5月～2006年11月收治腹股沟复发疝患者68例，均为男性。年龄38～72岁，平均55岁。均经过1次手术治疗，初次诊断均为腹Bassini法修补。诊断标准：均以术中能触摸腹壁下动脉和并环口为最后标准。 修补材料：疝环充填式无张力疝修补术采用网塞补片装置。 手术方法：68例采用连续硬膜外麻醉，3例不能耐受者采用局麻，应用疝环填充法，手术选择原手术切口切开并祛除原手术皮肤瘢痕组织，切开腹外斜肌腱膜层后先尽量不做广泛剥离，找到疝囊后向上游离见到腹膜外脂肪，测定疝环口缺损大小及周围组织强度。采用疝环填充法时，如疝囊较小可不切开，斜疝者将疝囊推入内环口，直疝则推入直疝三角。对于较大的疝囊可横断，近端结扎，但不要高位结扎，使大疝囊变成一个“小疝囊”，该“小疝囊”的大小至少要能容纳下将要放入的充填网塞，将“小疝囊”回纳入腹腔，于疝环内放入充填网塞并与腹横筋膜或周围组织固定，然后将成型补片置于精索后并固定于腹横肌腱弓、腹股 沟韧带、髂耻束上。 结 果 68例病人全部治愈，手术时间40～100分钟，平均70分钟。病人术后6～8小时均能起床活动，切口疼痛2～3天，术后3天体温均恢复正常，5～7天出院。术后出现急性尿潴留12例，经留置尿管后2～3天恢复自行排尿；术后出现阴囊积液5例，经注射器穿刺抽液2～3次后好转，术后无切口感染及心脑肺并发症。术后随访3～36个月（有18例失访），未见复 发病例。 讨 论 无张力疝修补术具有符合人体解剖结构、创伤小、恢复快、复发率低等优点，目前逐渐成为腹股沟疝修补术的首选方法[1]。 经过一次腹股沟疝的修补手术，腹股沟区解剖结构发生变化，其正常组织常被结缔组织或瘢痕所取代，这些组织再愈合能力差，愈合时间长，在有张力情况下会被缝线切割。 传统手术要求分离广泛，强行将不同层次组织缝合在一起，容易导致再次手术失败。 无张力疝修补术是以腹股沟区解剖为基础的，用人工材料来加强腹股沟管后壁，在修补时可做到正常解剖层次的对合，从而克服了传统手术对正常解剖的干扰，而且对合不具有张力，使其更加符合机体生理，各方面均优于传统手术，从而为腹股沟复发疝再次手术提供了一个很好的治疗途径。同时由于修补补片为聚丙烯单丝编织，其网孔10μm，中性白细胞能自由通过，故具有较好的抗感染能力，本组无1例切口感染。 本组病人中有12例术后出现尿潴留，均为硬膜外麻醉病人，考虑为麻醉不良反应，经留置尿管后治愈。如无明显禁忌，应以硬膜外麻醉为宜。5例术后出现阴囊积液，考虑与术中粘连分离止血不彻底有关，经注射器穿刺抽液后治愈。对此我们强调：手术过程中应彻底止血，对于大疝囊横断后，远端经无血管区开放到疝囊底即可，不做广泛分离；在补片放置后应将充填物内的积血吸净；手术完毕时立刻用手掌压迫伤口5～10分钟及返回病房后切口沙袋压迫12～24小时；对于凝血机制差、渗血较多的病人，切口内放置皮片引流24小时。 据文献报道，无张力疝修补术后复发率大约1%～2%[2]。本组病例经随访未见复发，可能与病例较少有关。我们体会：①术中解剖一定要到位，解剖范围一般内侧超过腹直肌的外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3～4cm，下侧超过耻骨结节面2cm左右。②缝线应选择具有一定张力的不吸收合成线。③术中严格探查腹股沟后壁，尤其是凹陷韧带内侧区域并对其进行修补。④在固定网塞时应间断缝合4～8针或连续缝合，网塞应固定于内环周围坚韧的组织上。⑤诊断标准：均以术中能触摸腹壁下动脉和病环口为最后标准。⑥固定补片时，应做到补片的远端固定在超过耻骨结节缘1～2cm 的腱膜组织上，并确认此组织能承受足够的张力，补片上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，补片的下缘要固定在腹股沟韧带或髂耻束上。补片放置要确保平整，缝合固定4周。⑦积极治疗引起术后腹内压增高的疾病，包括便秘、前列腺增生、长期咳嗽等。⑧术中尽量减少不必要的剥离，术中有效止血很重要，电刀止血可靠。 本组病例所应用疝环填充手术方式在临床应用中如何选择，我们的经验是以疝环缺损大小及疝环周围组织强度大小为标准。对于疝环周围组织有一定的强度者，如疝环缺损?4c