病历的及处方书写规范(2014-9).ppt

首次病程记录 2008-11-17 9：30 首次病程记录 患者XXX，性别，年龄.以“”之主诉,门诊于×时×分以“”收住入院。 病例特点：另起一行。应当在对病史、体格检查（包括舌和脉）和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容）。 初步诊断： 中医诊断：病名（证型） 西医诊断: 中医辨病辨证依据：病因、病机、病性、病位等分析 西医诊断依据：包括病史、症状、体征、辅助检查（若几个则分述） 鉴别诊断：西医： 中医： 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及理由目的等。 1、内科常规护理，N级护理。 2、饮食、起居、情绪、劳逸等注意点；健康教育要点。 3、完善检查项目，并说明检查的原因并在以后的病程中分析其结果。 4、西医治疗原则及理由。 5、中医治法、方名、中药处方（规范）（按《病历书写基本规范》p17页格式书写） 医师签名：YYY 手签：yyy 术前小结 ⑴择期手术必须有术前小结，一般应