病历的质量评价标准及监控重点(张小萍).pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 医疗质控——医务质控 根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。 患者状态与病历文书质控 医务质控——医嘱质控 级联医嘱质控 科室常规医嘱质控 诊断相关医嘱质控（诊断对应检查、检验） 用药质控 术前检查项目 互斥医嘱 同名医嘱（用法、频次、用量相同） 医嘱质控内容 医疗质控——医务质控 例： 1、与病种相关的医嘱 2、嵌套医嘱 级联医嘱质控 医疗质控——医务质控 例：与“输浓缩红细胞”嵌套的医嘱： 血型 配浓缩红细胞 嵌套医嘱 医疗质控——医务质控 科室的常规医嘱包括护理常规、饮食、常用检查、检验等 例：血液风湿科常规医嘱 血液风湿科疾病护理常规 血常规五分类 尿液分析 便常规 钾、钠、氯 …… 科室常规医嘱质控 医疗质控——医务质控 例：急性白血病相关医嘱： 骨髓涂片细胞学检查