病历的终末质量问题的分析及对策.pptVIP

病历终末质量问题的分析及对策东风总医院 郑月红 内容 一、概述 二、病历的重要性 三、病历典型问题 四、问题病历的负作用 五、病历质控依据 六、病历质控对策 七、体会 一、概述 病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历的重要性 1、医生诊疗工作临床实践的原始记录（对患者的检查、诊断、治疗/手术、告知等） ——病历； 2、十三项核心制度执行情况的反映（是医疗质量的文字表达）——病历； 3、临床及医技科室诊治疾病的基础资料（能反映患者病情及诊治情况） ——病历； 4、为医院管理提供日常医疗工作信息——病历； 5、医疗系统各类检查的内容（如医院管理评审等，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平） ——病历； 二、病历的重要性 6、各类医保付费的凭据——病历。； 7、医疗纠纷、诉讼不可替代的原始证据——病历； 8、为科研提供极其宝贵的原始素材——病历； 9、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料——病历； 10、其他。 三、典型问题： （一）病历内涵质量问题： 病历记录不及时、不完整（病历各部分内容完成都有时间要求），不按时间要求补记或